8.以护理结局为导向的护理个案管理(讲义2013-10)

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病人结局指标 作为结局测量线索的一种更为具体的个体 、家庭或社区的状态、行为或感知。
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度量尺度
一个5分量Likert型度量尺度,用来在一个 从最不期望状态到最期望状态的连续体上 量化一种病人结局或指标状态,并提供在 某个时间点的得分。
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得分的变化
结局的基线得分与实施措施后的结局得分 之间的差异。这种得分的改变代表健康服 务措施实施后获得的结局
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现病史
huweiye,女,6个月,6.9Kg 因“发热、反应差、皮疹3天,抽搐1次”于2012-03-15 11:55入院。 入院3天前患儿出现哭声小,伴有发热,热峰39℃,并发 现双腿皮疹,初为数个红色丘疹,约绿豆大小,无搔痒。 后皮疹逐渐增大并融合,并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹 。至13/3来我院就诊,当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、 胸部、双腿,11点患儿突然出现双眼凝视,意识不清,伴 肢体强直,立即拟“抽搐查因:颅内感染?多器官功能障 碍综合症”收入观察室。
感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎?感染性休克”,予气 管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重,遂于15/3 转入PICU。 脑脊液涂片:球菌感染
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个人史
出生:第一胎,第一产,孕期39周,剖宫产,出 生于医院,体重3.0Kg,无窒息史。
营养:人工喂养,无偏食、异食。
精神身体发育正常。
4月14日 5月 3日
5月 4日 6月10日
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住院经过—第三阶段:生长发育照顾以及家庭沟通
7月份 9月份 能独坐 学会爬行,借助学步车行走。会简单发音。
2013-12 学会走路 2013-1 持续 学会自己经口进食。 给予亲人般的照顾,并与家属保持沟通。
Fra Baidu bibliotek
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第一、二阶段:
治疗护理重点: 生命支持 原发病治疗 伤口护理
护理评估
评估项目 生命体征 皮肤 意识/头 部 病人表现 (第2天)
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T:36.8℃,P:128次/分,R:30次/分,BP 95/62mmHg,SPO2 100%。
全身见散在大小不一的瘀斑,高出皮肤表面,头面部及双大腿瘀斑融合成片, 表面伴有的水疱. 神志清,持续镇静下安睡。前囟大小约1.5×1.5cm,双侧瞳孔等大等圆,直 径约2.5mm,对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。 四肢肌张力稍增高,腹壁反射存在,双膝腱反射正常,双侧巴氏征阳性,克 氏征未引出。 心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力,CRT2秒。 尿量多。 呼吸机辅助通气,参数正常。气道内吸出少量黄粘痰 停留胃管,引出白色少量胃液 留置右锁骨下静脉,输液用;留置左肱动脉监测ABP;留置尿管。 正常。禁食不禁药。 广州人,家庭经济困难。
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护理计划及措施
日 期 护 理 诊 断 3-16 皮 肤 完 整 性 受 损 护 理 结 局 伤 1. 口 2. 治 3. 4. 愈: 二 5. 期 6. 愈 7. 合 8.
护 理 措施
严格执行手卫生。 每班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。 注意观察有焦痂或溃疡的部位、大小,是否继发感染。 监测伤口愈合的情况。 皮肤受损处遵医嘱用药治疗,做好局部清创换药处理。 及时伤口换药,根据伤口的情况选择适当的敷料。 避免局部受损皮肤刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、 无渣屑。 避免受损皮肤长期受压。每2小时翻身一次,必要时增加翻身 次数。 9. 翻身避免托、拉、拽等动作,防止受损皮肤创面增大。 10. 遵医嘱予患儿摄取足够营养 11. 向家属讲解伤口的情况及处理。
100
150
200
250
50
护理结局评价
0 感染严重程度 伤口治愈:二期愈合
20 12 年 3月 16 日 20 12 年 3月 23 日 20 12 年 3月 30 日 20 12 年 4月 6日 20 12 年 4月 13 日
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第三阶段:生长发育照顾以及家庭沟通 生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾 以及家庭沟通
3月17日 3月19日 3月23日
3月26-27 日 3月29-31 日
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住院经过—第二阶段:伤口治疗及护理
4月6-10日 患儿创面大部分黑痂已脱落,清除坏死组织和分泌物,涂水解胶,并覆以银 离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。9、10日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊, 全身植皮效果不佳,建议转诊红会医院,面颊部继续换药,不需植皮,鼻部 待年龄较大再行整容。 颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。 双下肢皮损处有肉芽组织生长,有疤痕形成,伤口基本愈合(皮肤破损程度 为深Ⅱ度,面积约29%,其中头面部3%、双上肢6%、双下肢20%)。局部 疤痕 有渗液,予水胶体敷料保护。 患儿转神经内科,患儿家长拒绝床旁照顾患儿,经劝阻无效,家长擅自离科, 经请示后予转我PICU继续监护。 全身皮损,形成疤痕,干燥;疤痕无渗液。
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护理计划及措施
日 护 期 理 问 题 5- 有 28 发
育 迟 缓 的 危 险
护 理 结 局
儿 1. 童 2. 发 3. 育 : 4. 6 月 5. 龄 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
护 理 措施
经常怀抱宝宝。
训练感官刺激:给予各种颜色鲜艳的玩具 训练手抓物品:给予玩具 训练宝宝翻身:护士协助,并指导家属探视时参与训练宝宝 训练宝宝爬行:护士协助,并指导家属探视时参与训练宝宝 停留胃管,鼻饲喂养 每周监测体重1次。 生命体征监测及病情观察 锻炼吸吮能力 进食时保持90度的坐姿或遵情况调整 喂食后保持床头摇高30-45分钟 请语言治疗师会诊,进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练 喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量 鼓励父母探视时进行喂食,锻炼育儿技巧。
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护理结局
2012-3-16
中度 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 轻度 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 无 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
感染严重程度 定义:感染和相关症状的严重程度 结局的目标得分:维持在 65 分,提高到 130 分 感染严重程度 极重度 重度 指标: 070301 皮痂 1 2 070302 无痂水泡 1 2 070303 腐臭味的分泌物 1 2 070304 浓痰 1 2 070305 脓性引流液 1 2 070306 脓尿 1 2 070307 发热 1 2 070308 体温不稳定 1 2 070309 痛/触痛 1 2 070310 胃肠症状 1 2 070311 淋巴结肿大 1 2 070312 寒颤 1 2 070313 不能解释的认知受损 1 2 070331 嗜睡 1 2 070332 食欲不振 1 2 070319 胸部X线有浸润 1 2 070320 血培养有微生物生长 1 2 070321 痰培养有微生物生长 1 2 070322 脑脊液培养有微生物生长 1 2 还有五项
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护理结局
2012-5-28(6月龄)
经常显示 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 始终显示 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
儿童发育:6月龄 定义:6月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为 结局的目标得分:维持在 44 分,提高到 70 分 儿童发育:6月龄 从未显示 极少显示 有时显示 指标: 010201 坐时能抬头 1 2 3 010202 翻身 1 2 3 010203 在帮助下能坐 1 2 3 010204 放下时能站立并支称体重 1 2 3 010205 抓、咬物体 1 2 3 010206 姿态和手势 1 2 3 010207 开始自己进食 1 2 3 010208 对玩具感兴趣 1 2 3 010209 两手之间来回传递小物件 1 2 3 010210 发出声音和哼唱音节(dada\baba) 1 2 3 010211 微笑、大笑、尖叫、模仿声音 1 2 3 010212 转向声音方向 1 2 3 010213 开始对陌生人感到焦虑 1 2 3 010214 自我安慰 1 2 3
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以护理结局为导向的护理个案管理 广州市妇女儿童医疗中心 PICU 马敬香
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纲要
1
2 3 4
护理结局简介
个案管理
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护理敏感性结局 是一个连续体上进行测量的、对护理措施 发生反应的一种个体、家庭或社区的状态 、行为或感知。每一个结局都有一组相关 的指标用来决定病人在该结局上的状态。
2012-3-16
有限 2 2 2 大量 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 中度 3 3 3 中量 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 大量 4 4 4 有限 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 广泛 5 5 5 无 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
循环系统 呼吸系统 消化系统 管道 营养 家庭状况
住院经过—第一阶段:生命支持及原发病治疗
3月15日
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1、予呼吸机辅助通气。 2、青霉素、罗氏芬抗感染。 3、循环支持:多巴胺、东莨菪碱改善循环。 4、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。 5、小剂量肝素抗凝,速尿利尿。 6、皮肤处理:全身见散在大小不一的瘀斑,高出皮肤表面,头面部及双大腿瘀 斑融合成片,表面伴有的水疱,予抽取泡内液体,0.1%安多福消毒创面。 患儿四肢转暖。血液及脑脊液检查出脑膜炎奈瑟球菌(B群),诊断:1、暴发 型流行性脑脊髓膜炎(脑膜炎奈瑟球菌B群);2、脓毒血症; 患儿一般情况好转,可自行睁眼,追光、追声,热峰下降。 全身瘀斑处水疱已破,四肢大部分结痂、干燥,部分脱皮,部分呈黑色,颊面部、 睑缘下结痂呈黑色、痂硬,触之痂下有空虚感,鼻梁、鼻翼皮肤稍糜烂,结痂呈 黑色。外科会诊示暂不需外科干预。 广泛皮肤坏死,局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻翼组织缺失。清创、消毒, 减少毒素吸收。 患儿呼吸、循环功能稳定,患儿一般情况好。全身黑痂下部分组织坏死,见脓性 分泌物,双侧颊面部黑痂质硬,右睑缘下结痂脱落,深约0.5cm。鼻翼鼻梁组织 缺失,双侧中、下鼻甲缺如,鼻中隔坏死,左右鼻腔贯通。继续予清创、消毒、 安多福湿敷。 31日予撤机,改头罩吸氧。
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NOC
由名称、定义、评价病人 状态的指标列表 测量状态的5分量Likert型 度量尺度 参考文献列表
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护理个案管理
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护理流程
护理评估 护理诊断(护理问题) 护理计划:护理结局、护理措施 护理评价
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暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理
急性期 康复期 寄养期
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既往史
体质一般,否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染 病史,否认有药物、食物过敏史,无外伤史。 1月前起出现皮疹,以头顶、面部为主,为红色皮 疹,伴有脱屑,搔痒明显,在外院就诊考虑湿疹 予外用药治疗,皮疹有消退。
患儿于6/3在防疫站予HIB预防针接种,当天有发 热,38℃,自行予七厘散,小柴胡口服,患儿仍 有发热,3天后热退。
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护理计划及措施
日 期 护 理 诊 断 3-16 有 感 染 的 危 险 护 理 结 局 感 染 严 重 程 度 护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
严格手卫生,严格无菌护理有创置管部位 免疫力低下病人做好保护性隔离,必要时按医嘱使用层流床, 控制访客人数 加强口腔护理,会阴护理,皮肤护理 遵医嘱给予抗生素使 用。 检查伤口的状况 监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数(WBC)及分别计数 的结果 监测全身性及局部性的感染征象与症状 促进足够的营养摄取 健康教育:告知患儿及家属有关感染的征象及症状, 健康教育:教导家属如何避免感染的发生
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护理结局
伤口治愈:二期愈合 定义:细胞和组织在开放性创伤后再生的程度 结局的目标得分:维持在 49 分,提高到 90 分 伤口治愈:二期 无 指标: 110301 肉芽组织 1 110320 疤痕形成 1 110321 伤口缩小 1 广泛 110303 脓性渗液 1 110304 血浆性渗夜 1 110305 血性渗液 1 110306 血浆血性渗液 1 110307 周围皮肤发红 1 110322 伤口炎症 1 110308 伤口周围水肿 1 110310 皮肤水泡 1 110311 皮肤被浸软 1 110312 坏疽 1 110313 蜕皮 1 110314 隧道形成 1 110315 伤口下侵蚀 1 110316 窦道形成 1 110317 伤口有腐臭味 1 伤口部位:头面部、四肢
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