胎粪吸入对新生儿的影响与临床管理

胎粪吸入对新生儿的影响与临床管理

王铭杰　岳少杰（中南大学湘雅医院　新生儿科，湖南　长沙　410008）

·母源性疾病·

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是指胎儿在宫内或娩出时吸入被胎粪污染的羊水（meconium-stained amniotic fluid，MSAF）后，表现为严重的呼吸窘迫和低氧血症及其他多系统（包括循环、中枢神经、消化及泌尿系统等）的损害。易合并气胸或纵隔气肿、肺不张及持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）。MAS主要见于足月儿及过期产儿，其中有1/3～1/2的患儿需要呼吸支持，1/4的患儿发生气胸。MAS是导致新生儿呼吸衰竭和死亡的主要原因之一，病死率达7.0%～15.8%。本文总结MAS 对新生儿影响与临床管理的研究进展，以便为进一步降低MAS的发病率并改善其预后提供参考。

1　MAS的发病率及高危因素

MAS是导致新生儿死亡及影响远期生存质量的主要原因之一［1］。在MSAF中MAS的发生率为1.7%～35.8%。但不同地区和种族MAS的发病率不同［2-3］，欧洲发病率（1/1 000～1/5 000）低于北美（2/1 000～5/1 000）；黑人孕妇MSAF及MAS 的发生率远高于白人［4-5］。此外，胎龄和出生体重越大，MAS发生率越高［6］。围产期因素，如高血压、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠晚期阴道流血、分娩时产程延长、胎儿窘迫、出生时5 min Apgar评分小于7分，均是发生MAS的高危因素。尤其是1 min和5 min Apgar评分小于6分是发生胎粪吸入的独立危险因素；5 min Apgar评分大于8分者，虽然存在MSAF，但极少发生MAS［7］。建议对出生时存在MSAF、但Apgar评分正常者生后观察24 h。

2　MAS的发生机制

只有吸入MSAF后才能产生MAS。正常胎儿在宫内有浅表呼吸，表现为肺部液体向外运动，即使存在MSAF，也可阻止胎粪的吸入。当胎儿在宫内受到各种刺激而产生喘息样呼吸时，可将含胎粪的羊水吸入肺内。出生时在生后第一次呼吸前没有及时清理咽部或气道内含有的MSAF也可造成胎粪吸入。胎粪吸入后会导致气道阻塞及肺泡损伤，形成MAS。

2.1　MSAF的形成机制

2.1.1　胎儿成熟的标志　胎粪排出所需的胃肠道平滑肌运动依赖于胃肠神经丛髓鞘发育的完善和促胃动素表达及分泌的成熟，需到孕38周后才发育完成。足月儿或过期产儿脐血中胃动素含量明显高于早产儿。羊水胎粪污染的足月儿脐血中胃动素的含量也明显高于羊水清亮者。临床发现MSAF的发生率与胎龄有关：妊娠37、40和42周MSAF的发生率分别为3%、13%和18%，胎龄超过42周则达到35%，小于37周早产儿其发生率不到2%，而胎龄<34周者罕见发生MSAF。MSAF者中约有1/4在宫内和出生时均无缺氧征象。超声检查发现孕15～41周的胎儿均存在1次以上的排便现象，但绝大多数在出生时未发现MSAF［8］，说明宫内排便是胎儿的一个正常生理现象，宫内存在清除胎粪机制。12周的胎儿即可以主动吞咽羊水，从每天5 ml逐渐增加，孕5个月时吞咽羊水量可达

DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2019.01.004

基金项目：国家自然科学基金（81370098、81873852）通讯作者：岳少杰（Email：shaojieyue@）

350 ml，提示胎儿可通过吞咽羊水清除羊水中的胎粪。胎盘病理检查也发现胎盘组织内含有胎粪颗粒，表明胎盘也具有清除胎粪的作用。因此，对于大多数足月新生儿，妊娠晚期羊水中出现胎粪是胎儿成熟的一个标志［9-10］。

2.1.2　胎儿窘迫　宫内缺氧导致胎儿血中促皮质素释放激素水平增高［11］，以及分娩时胎头或脐带受压导致迷走神经兴奋［12］均可促使胎粪排出。缺氧时胎儿在宫内出现应激反应，代偿性血流重新分布，使胃肠道血流减少，从而引起肠壁痉挛、肠蠕动增强，肛门括约肌松弛使胎粪排出。在产程启动后出现MSAF或羊水中胎粪稠厚者，脐动脉血气pH 值<7.10及5 min Apgar评分<7分的发生率是羊水清亮或羊水中胎粪持续稀薄者的2倍［13］。存在MSAF的胎儿出生时头皮血和脐动脉血pH值低、1 min 和5 min 的Apgar评分更低，约1/3在出生时存在窒息，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit ，NICU）入住率及围产期病死率高［9-10］。因此，羊水中稀薄的胎粪或在产程启动前胎粪排出可能是胎儿胃肠道神经系统成熟的生理现象，而羊水中稠厚的胎粪或在产程启动后出现新鲜的胎粪排出则可能是缺氧所致的病理现象。

宫内缺氧时胎儿的吞咽活动和吞咽量均明显减少，使通过吞咽羊水清理胎粪的能力受到抑制［8］，并可抑制胎盘清除胎粪的功能［14］。因此，宫内缺氧不仅促使胎粪排出，也使胎儿的吞咽功能受到抑制、胎盘清除功能受损，从而导致MSAF。

2.1.3　宫内感染　临床观察还发现，与羊水清亮的产妇相比，MSAF产妇产前绒毛膜羊膜炎或产后子宫内膜炎的发生率显著升高，其中急性绒毛膜羊膜炎的发生率可达64%［11,15］。MSAF的新生儿在生后72 h内（早发性败血症）和72 h 后（晚发性败血症）血培养阳性率都明显高于羊水清亮者［16］，与早产儿和足月儿生后败血症的发生均呈明显正相关［17］，提示宫内感染是导致羊水胎粪污染的重要因素。但宫内感染与胎粪排出的因果关系有待进一步研究。2.2　损伤机制

2.2.1　机械阻塞　胎粪导致的气道梗阻被认为是MAS发病的主要病理生理机制。胎粪颗粒可引起小气道部分性或完全性阻塞。当部分阻塞时，胎粪颗粒产生活瓣样作用，出现肺气肿；当气肿的肺泡破裂则可出现气胸或纵隔气肿等。胎粪还可以直接损伤肺泡上皮细胞，导致气道上皮与基底膜分离，并脱落至气道内，加重气道阻塞［18］。当完全阻塞时，阻塞气道的肺泡内气体逐渐被吸收，出现肺不张。但是，在胎儿娩出前对新生儿进行气道胎粪清理、生后立即气管插管胎粪吸引并不能降低MAS 的发生率及严重程度［12］，提示气道梗阻只是MAS 众多发病机制之一。

2.2.2　炎症反应　胎粪可以诱发肺组织的化学性炎症反应，促进肺泡内炎性细胞的大量聚集及活化、增强促炎性细胞因子的表达和释放以及促进氧自由基产生，引起细胞坏死及凋亡。在新生猪MAS 模型上发现，肺部的炎症反应及肺损伤仅局限在有胎粪的部位，并未引起广泛的肺组织炎症反应［19］，说明胎粪所致的肺损伤是一种局部的炎症损伤反应，而非全身性炎症反应所致。胎粪还可以激活肺组织局部的补体旁路系统、Toll样受体及激活磷脂酶A2，促进炎症反应并加重肺损伤。如果损伤的肺组织继发细菌感染，将进一步激活炎性介质和细胞因子，加重肺组织的炎症反应。因此，胎粪除了对气道的机械性阻塞及化学性刺激外，还可引起肺组织局部的炎症反应和氧自由基的产生，加重肺组织损伤。将胎粪所致的肺组织炎症反应称之为“胎粪相关性肺部炎症”比称为“化学性肺炎”更准确。

2.2.3　肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）失活　研究表明，胎粪直接抑制PS合成，损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞而减少PS的产生和释放，抑制PS结合蛋白-A及B的产生，其抑制的程度与胎粪吸入的量有关［15］。此外，胎粪直接抑制PS功能，使肺表面张力增大，肺顺应性降低，肺泡萎陷，肺泡内渗出增多、透明膜形成，使肺泡的换气功能进一步受损，呼吸窘迫更加明显。

2.2.4　肺动脉高压　肺动脉高压是严重MAS的主要并发症。由于广泛肺气肿及肺不张致肺泡的气体弥散及交换功能降低，肺内动静脉分流造成低氧