医保新政策出台后对医院和就医者的行为影响

医保新政策出台后对医院和就医者的行为影响上海市浦东新区社会发展局 200135 范金成 傅筱瑾 陆 勇
上海2001年1月起实行新的医疗保险政策,其主要目的是建立国家、单位、个人合理分担医药费用的机制,节约医药资源;其核心手段是根据年龄大小建立个人账户,让病人在比以往更大的范围内选择就医的医院。

此举将对医院、就医者的行为产生很大影响。

1 就医者的行为变化
减少到医院就诊次数。

由于正式实施医保政策前许多人择期手术提前完成,提早就诊、提前开药已十分普遍,自新医保政策实施后,因门诊、住院费用自付比例增加,则上医院看病次数明显减少。

据统计,浦东新区某医院2000年12月和2001年2月日门诊量分别达7300和10086人次,2001年3月下旬平均仅为2500人次,比出台前下降了2/3。

出现 小病自购药,大病上医院;在二、三级医院看病,一级医院或社会药房购药;大医院手术,小医院康复;大医院检查,小医院治疗 等趋势。

一级医院病人增幅远大于二、三级医院。

据统计,自2001年1月至今,一、二、三级医院医疗收入分别占全市医疗收入比例为43%、33%、24%,呈现出个人消费的理性化,也符合医院的功能、定位。

住院时间可能延长。

由于住院起付费(约1400元)由自己支付,且有4倍于起付费的最高限额,因此,费用在此之间时,病人可能用足此费用再考虑结账出院。

对医院及医务人员的要求更加高,特别是诊断水平、治疗效果,选择医生更加严格,因为,这是病人花自己的钱看病,决不花冤枉钱。

虽然医保出台了许多 减负 政策,但大病、重病及低收入者仍将是 有病看不起 的人群,并可能出现 在职用退休人员医保卡 的现象。

2 对医院的行为影响
医院从卖方市场到买方市场,医务人员服务意识增强。

医院便民措施更加实在,医务人员的服务态度更加亲切和蔼,医务人员将 自我加压 提高服务水平和质量。

许多医院花大力气投资改造环境,并推出了病人选医生等项目。

大型医疗设备检查次数将减少,使用费用降低。

为适应慢性病治疗、康复需要,一级医院(社区卫生服务中心)家庭病床将增加,因为,家庭病床费用低,且80%由医保支付。

由于病人自主选择医院权利加大,医院也有自身利益驱动,地域性及同级医院联盟(联合体)受到挑战;医院之间的协作将围绕费用降低而从纵向(一、二、三级医院)展开。

2000年上海医药费用 总量控制 的政策,与医院工作量大增的矛盾十分突出;但随着2001年病人减少,有些医院可能完不成任务,因此 总量控制 政策要赋予新的意义,可能从对医院医药总收入控制至缩小到医保病人费用的控制。

医院床位和功能将调整。

一级医院在 六位一体 基础上扩大 老年护理院 、 康复医院 等;综合性医院将以特色专科(专病)为品牌向专科医院转向;民办医疗机构数将增加,形成非公立医院和公立医院的竞争态势。

因此,政府有关部门要做好政策的调整工作,调整布局,合理利用资源;建立竞争机制,让医院之间、医生之间、医院与社会药房之间有序地竞争,最终达到以较低的费用向人民提供较优质的医疗服务。

(收稿:2001 04 05)
述三种模式,以适应不同人群、疾病与类型的医疗服务需要。

HMO采用包干和分红方式激励初级保健医生严格控制医疗费用。

包干制是保险公司将一定数量的保险人群承包给医疗机构或初级保健医生,按保险人数支付固定的费用。

最后结算时,保险公司将省下的钱中一少部分作为红利分给医生。

初级保健医生使用的医疗费用越少,得到的分红越多。

HMO的另一个特点是全面的医疗资源管理,即追求有限资源的最大利用率。

它在医疗费用发生前、发生过程中和发生后都采取了积极的管理措施,以期最终降低费用支出:(1)前期管理包括全面检查投保人的健康状况,设立投保人健康咨询场所,由初级保健医生进行转诊管理和建立HMO内部的一整套临床指标体系,以此为标准审批各个病人的住院、手术申请;(2)过程管理包括住院过程中请专人每天评价病人住院的合理性,及时减少不合理的住院天数,对大病例通过主要治疗之外的家庭护理、卫生教育等方面的综合措施减少发生的医疗总费用;(3)事后分析则是通过定期抽查病例和大量统计数据来检测医疗资源是否物尽其用。

为了配合上文已经提及的疾病诊断相关分类法的实施,美国医疗保健财务管理设立了多个由专业医生组成的同行评议组织,根据这个组织的检查结果,保险公司有权拒付非合理性医疗费用。

这种制度的优势在于初级保健医生能够协调每个病人的诊断与治疗,注重疾病的早期预防;但它限制了病人的选择,找专科医生都需要初级保健医生推荐,未经同意,病人无法找其他医生咨询意见,因而可能影响病人的诊治质量;而医生在治疗过程中也受到保险公司制定的评价指标的限制。

尽管如此,美国的卫生政策专家们预计,HMO在未来的十年中仍将保持增长趋势,市场将由价格竞争转向医疗质量的竞争,市场的制约使得保险公司必须在控制费用与保证医疗服务质量的天平上保持平衡。

4 商业医疗保险给我们的启示
除了医疗保障制度的发展,医疗体制改革对医疗机构内部的调整和医疗服务市场在新的经济环境下的变化都要求医院立足市场,争取新的发展机会。

医院与社区机构、保险公司的合作不仅将增加医院的病人来源,也能通过借鉴保险公司在控制成本和整体医疗费用上的经验与模式,提高医院的运营效益。

与此同时,商业医疗保险不同于其他类型的保险,因为它的标的是投保人的健康,在医疗服务的三个要素中,保险公司会主动控制医疗费用和医疗资源利用率,而控制医疗质量在很大程度上是通过医院来实现的。

不管是社会医疗保险还是商业医疗保险,医院作为医疗服务的提供主体,只有注重质量才能实现治病救人的人道主义宗旨;也只有注重质量,才能在愈来愈激烈的市场竞争中,为病人所青睐,为保险公司所青睐,使医院在竞争中得到进一步的发展。

(收稿:2001 04 11)
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中国卫生资源2001年7月第4卷第4期。