急性心梗心律失常风暴
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versus early arrhythmias
Conclusions:
➢ Despite thrombolysis, VT/VF are associated with higher 30-day and 1year mortality rates after AMI, particularly when occurring later during the initial hospitalization
急性冠脉综合征室性心律失常风暴
The Ventricular Arrhythmia Storms of ACS
南京医科大学第一附属医院 江苏心血管病临床医学中心
曹克将
心律失常风暴定 义
电风暴：24h内心律失常发作≥三次 (室性心律失常 风暴如室速或室颤) 在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％
Europace 2005:7:184-192 Heart Rhythm 2007:4:1395-1402
室性心律失常风暴可能原因
心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等) 高交感活性(交感风暴)
高交Biblioteka Baidu活性在电风暴中作用
不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与 高交感活性诱发AMI、HF 高交感活性诱发通道疾病、低血钾、Ⅲ类AAD所致电风暴 ，因此电风暴又称交感风暴
international Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries(GUSTO)-III trial
Methods
➢ To identify independent predictors of inhospital VF and VT ➢ To compare 30-day and 1-year mortality rates of patients with(n=1121:
急性心梗合并室性心律失常风暴
20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死 亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。 但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改 善，死亡率大大地降低： 大约16% (1970s末-1980s初) 8%-10% (1990s初)
急性心梗合并心律失常
有研究表明: ➢ AMI 在24小时内, 大约90%有心律失常
大约25%有传导障碍 ➢ AMI 在第一小时内, VF发生率为4.5%
Emerge Med Clin North Am. 2005; 23(4)
急性心梗合并室性心律失常
AMI患者室性心律失常 ➢ 室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、
HD McKenna et al. Int J Cardiol 1990; 29: 205-213
Multicenter trails: European Cooperative trail, ISIS-2, and GISSI reported significant decreases in the occurrence of ventricular fibrillation during the hospital period in those patients receiving thrombolytic therapy
交感激活对Iks阻滞反向调节
(1)交感激活对LQT1的QT间期反向调节，随HR增加，QT 间期延长，复极离散加大
(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同
Dofetilide
QT(APD)延长 异丙肾素
纯Ikr阻滞剂 ＋
APD缩短
＋＋＋
复极离散
缩小
Ambasilide 非选择性Ik阻滞
＋ APD缩短
＋＋ 缩小
Results from GUSTO-III trial
Results:
➢ The 30-day mortality rate was 31% in patients with VF ➢ The 30-day mortality rate was 24% in patients with VT ➢ The 30-day mortality rate was 44% in patients with VT+VF ➢ The 30-day mortality rate was 6% in patients with neither(p=.001) ➢ The 1-year mortality rates were 34%, 29%, 49%, and 9%(p=.001) ➢ The 30-day and 1-year mortality rates were higher for patients with late
Chromanol 293B 选择性Iks阻滞剂
＋ APD延长
— 加大
ACS所致电风暴
STEMI VT/VF发生率10％，NSTEMI VT/VF发生率2％， 电风暴发生在AMI 48h内 STEMI外膜下和周围存活心肌： ➢ ICa-L峰流下降 ➢ INa降低，AP振幅、上升速率下降 ➢ Ito降低 ➢ 肌细胞间裂隙传导障碍 ADP延长，复极均质性↓，各异向传导紊乱
Reuben Ilia, et al. Coron Aetery Dis 2003; 14; 439-441
Reperfusion arrhythmias
Many trials of intravenous thrombolytic agents have not demonstrated any increase in life-threatening ventricular arrhythmias -Arrhythmias do not appear to be valid marker of successful reperfusion in patients with AMI receiving thrombolysis
Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21
Reperfusion arrhythmias
Despite early recanalization of an occluded infarct-related artery, myocardial reperfusion may remain impaired due to microvascular injury. Reperfusion arrhythmias may indicate successful microvascular reperfusion in patients with AMI receiving PCI Reperfusion arrhythmias include: ➢ Accelerated idioventricular rhythm, ➢ Multifocal ventricular premature beats ➢ Ventricular tachycardia(VT) ➢ Ventricular fibrillation(VF)
急性心梗合并室性心律失常风暴
心室扑动和心室颤动(VF) ➢ CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁
AMI患者发生率相当， 但在非Q波患者中罕见， 60%发 生在AMI 4h内， 80%发生在发病12h内；继发性VF 多伴 发在左心衰和心源性休克患者中
A：心梗前心电图； B：心梗后两天心电图； C：心梗后第二天心电图显示 RBBB； D：心梗后出现室性心律失常风暴
VT=519; VF=410; VT+VF=192) and without (n=13921) arrhymias
Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21
Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:
静注胺碘酮 ➢ 用于不能应用β受体阻滞剂者(如低排、心衰) ➢ β受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮 ➢ 胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制
电风暴远期治疗 ➢ 无论ICD植入或未植入者，多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合治疗 ➢ 也有试用消融治疗 ➢ 尽可能从病因着手
纠正低钾、低血镁 胸交感N截除 重建冠脉血运 室壁瘤切除
冠脉痉挛致室性心律失常风暴
16例伴有心律失常的CAS患者(南医大一附院) ➢ 6例有缓慢性心律失常 ➢ 12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT) ➢ 5例出现电风暴，其中1例死亡，其中2例TdP风暴是在
III度AV-B基础上
王萌等，中华心律失常学杂志， 13卷：258-261
室性心律失常的风暴治疗
持续性室性心动过速 AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗 ➢ 单形性VT 在AMI中发生率为 0.3-2.8%, 头48h内发生者在以后的随 访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生 率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高 ➢ 多形性VT 多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉 挛，有时可表现为TDP
交感活性促心律失常实验依据
正常心脏(狗)应用Chromanol 293 B灌注(选择性Iks阻 滞剂)，所有心室肌APD90都延长，QT间期延长，不表 现宽大T波，不诱发TdP 在Chromanol 293 B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜 外膜下心肌ADP90缩短，中层M细胞APD90不变， 造成宽大T波，复极离散加大, 自发出现TdP 高交感活性、异丙肾上素对病态 心肌可致心律失常
Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:
Results from GUSTO-III trial
Background:
➢ In many patients, ventricular arrhythmias will develop early after AMI. ➢ To study the incidence, timing, and outcomes of the patients in the
室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象
急性心梗合并室性心律失常风暴
非持续性室性心动过速 AMI患者易发生nSVT(6-40%) ，发病后24-48h内不增 加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患 者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁 AMI的发生率相当
急性心梗合并室性心律失常风暴
交感激活的电生理作用 (对MI/缺血性心肌细胞)
心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、Iks电流↓ 交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短， 但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大, 促心律 失常效应 交感刺激对MI促心律失常效应与LQT1相似，LQT1者先 天性Iks下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性Iks下调， 交感也激发TdP，二者β阻滞剂都有良好预防效应
高交感活性促发电风暴机制
加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散 增加ICa-L和细胞内钙超载, 诱发触发活性
交感激活的电生理作用 (对正常心肌细胞)
增加ICa-L电流 增加Ikr电流>Iks电流 增加ICl(Ca)电流 产生电生理效应 增加Ik 缩短APD，增加ICa-L 延长APD 综合效应APD缩短，不应期离散降低 对正常心肌为非致心律失常源性
室性心律失常的风暴治疗
RA Kloner. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 537-545
冠脉痉挛致室性心律失常风暴
发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室 性心律失常风暴： ➢ 室性心律失常多数为VF ➢ 室性心律失常少数为多形性室速 ➢ 或建立在AV-B基础上的TdP ➢ 冠脉痉挛极少导致单形性室速
Conclusions:
➢ Despite thrombolysis, VT/VF are associated with higher 30-day and 1year mortality rates after AMI, particularly when occurring later during the initial hospitalization
急性冠脉综合征室性心律失常风暴
The Ventricular Arrhythmia Storms of ACS
南京医科大学第一附属医院 江苏心血管病临床医学中心
曹克将
心律失常风暴定 义
电风暴：24h内心律失常发作≥三次 (室性心律失常 风暴如室速或室颤) 在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20％
Europace 2005:7:184-192 Heart Rhythm 2007:4:1395-1402
室性心律失常风暴可能原因
心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等) 高交感活性(交感风暴)
高交Biblioteka Baidu活性在电风暴中作用
不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与 高交感活性诱发AMI、HF 高交感活性诱发通道疾病、低血钾、Ⅲ类AAD所致电风暴 ，因此电风暴又称交感风暴
international Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries(GUSTO)-III trial
Methods
➢ To identify independent predictors of inhospital VF and VT ➢ To compare 30-day and 1-year mortality rates of patients with(n=1121:
急性心梗合并室性心律失常风暴
20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死 亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。 但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改 善，死亡率大大地降低： 大约16% (1970s末-1980s初) 8%-10% (1990s初)
急性心梗合并心律失常
有研究表明: ➢ AMI 在24小时内, 大约90%有心律失常
大约25%有传导障碍 ➢ AMI 在第一小时内, VF发生率为4.5%
Emerge Med Clin North Am. 2005; 23(4)
急性心梗合并室性心律失常
AMI患者室性心律失常 ➢ 室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、
HD McKenna et al. Int J Cardiol 1990; 29: 205-213
Multicenter trails: European Cooperative trail, ISIS-2, and GISSI reported significant decreases in the occurrence of ventricular fibrillation during the hospital period in those patients receiving thrombolytic therapy
交感激活对Iks阻滞反向调节
(1)交感激活对LQT1的QT间期反向调节，随HR增加，QT 间期延长，复极离散加大
(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同
Dofetilide
QT(APD)延长 异丙肾素
纯Ikr阻滞剂 ＋
APD缩短
＋＋＋
复极离散
缩小
Ambasilide 非选择性Ik阻滞
＋ APD缩短
＋＋ 缩小
Results from GUSTO-III trial
Results:
➢ The 30-day mortality rate was 31% in patients with VF ➢ The 30-day mortality rate was 24% in patients with VT ➢ The 30-day mortality rate was 44% in patients with VT+VF ➢ The 30-day mortality rate was 6% in patients with neither(p=.001) ➢ The 1-year mortality rates were 34%, 29%, 49%, and 9%(p=.001) ➢ The 30-day and 1-year mortality rates were higher for patients with late
Chromanol 293B 选择性Iks阻滞剂
＋ APD延长
— 加大
ACS所致电风暴
STEMI VT/VF发生率10％，NSTEMI VT/VF发生率2％， 电风暴发生在AMI 48h内 STEMI外膜下和周围存活心肌： ➢ ICa-L峰流下降 ➢ INa降低，AP振幅、上升速率下降 ➢ Ito降低 ➢ 肌细胞间裂隙传导障碍 ADP延长，复极均质性↓，各异向传导紊乱
Reuben Ilia, et al. Coron Aetery Dis 2003; 14; 439-441
Reperfusion arrhythmias
Many trials of intravenous thrombolytic agents have not demonstrated any increase in life-threatening ventricular arrhythmias -Arrhythmias do not appear to be valid marker of successful reperfusion in patients with AMI receiving thrombolysis
Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21
Reperfusion arrhythmias
Despite early recanalization of an occluded infarct-related artery, myocardial reperfusion may remain impaired due to microvascular injury. Reperfusion arrhythmias may indicate successful microvascular reperfusion in patients with AMI receiving PCI Reperfusion arrhythmias include: ➢ Accelerated idioventricular rhythm, ➢ Multifocal ventricular premature beats ➢ Ventricular tachycardia(VT) ➢ Ventricular fibrillation(VF)
急性心梗合并室性心律失常风暴
心室扑动和心室颤动(VF) ➢ CCU监护中4-8%的AMI患者可出现VF，在前壁和下壁
AMI患者发生率相当， 但在非Q波患者中罕见， 60%发 生在AMI 4h内， 80%发生在发病12h内；继发性VF 多伴 发在左心衰和心源性休克患者中
A：心梗前心电图； B：心梗后两天心电图； C：心梗后第二天心电图显示 RBBB； D：心梗后出现室性心律失常风暴
VT=519; VF=410; VT+VF=192) and without (n=13921) arrhymias
Al-Khatib et al. Am Heart J, 2003; 145: 515-21
Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:
静注胺碘酮 ➢ 用于不能应用β受体阻滞剂者(如低排、心衰) ➢ β受体阻滞剂不能控制者加用胺碘酮 ➢ 胺碘酮150mg静注，可重复多次，直到VT/VF控制
电风暴远期治疗 ➢ 无论ICD植入或未植入者，多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合治疗 ➢ 也有试用消融治疗 ➢ 尽可能从病因着手
纠正低钾、低血镁 胸交感N截除 重建冠脉血运 室壁瘤切除
冠脉痉挛致室性心律失常风暴
16例伴有心律失常的CAS患者(南医大一附院) ➢ 6例有缓慢性心律失常 ➢ 12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT) ➢ 5例出现电风暴，其中1例死亡，其中2例TdP风暴是在
III度AV-B基础上
王萌等，中华心律失常学杂志， 13卷：258-261
室性心律失常的风暴治疗
持续性室性心动过速 AMI后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗 ➢ 单形性VT 在AMI中发生率为 0.3-2.8%, 头48h内发生者在以后的随 访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后1年发生 率可达3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)发生率更高 ➢ 多形性VT 多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉 挛，有时可表现为TDP
交感活性促心律失常实验依据
正常心脏(狗)应用Chromanol 293 B灌注(选择性Iks阻 滞剂)，所有心室肌APD90都延长，QT间期延长，不表 现宽大T波，不诱发TdP 在Chromanol 293 B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜 外膜下心肌ADP90缩短，中层M细胞APD90不变， 造成宽大T波，复极离散加大, 自发出现TdP 高交感活性、异丙肾上素对病态 心肌可致心律失常
Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:
Results from GUSTO-III trial
Background:
➢ In many patients, ventricular arrhythmias will develop early after AMI. ➢ To study the incidence, timing, and outcomes of the patients in the
室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象
急性心梗合并室性心律失常风暴
非持续性室性心动过速 AMI患者易发生nSVT(6-40%) ，发病后24-48h内不增 加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有nSVT患 者和无nSVT患者中分别为33%和15%；前壁和下壁 AMI的发生率相当
急性心梗合并室性心律失常风暴
交感激活的电生理作用 (对MI/缺血性心肌细胞)
心肌缺血Iks下调(分布外膜、内膜下)、Iks电流↓ 交感刺激逆转Iks下调，使Iks电流加大，APD90缩短， 但对M细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大, 促心律 失常效应 交感刺激对MI促心律失常效应与LQT1相似，LQT1者先 天性Iks下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性Iks下调， 交感也激发TdP，二者β阻滞剂都有良好预防效应
高交感活性促发电风暴机制
加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散 增加ICa-L和细胞内钙超载, 诱发触发活性
交感激活的电生理作用 (对正常心肌细胞)
增加ICa-L电流 增加Ikr电流>Iks电流 增加ICl(Ca)电流 产生电生理效应 增加Ik 缩短APD，增加ICa-L 延长APD 综合效应APD缩短，不应期离散降低 对正常心肌为非致心律失常源性
室性心律失常的风暴治疗
RA Kloner. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 537-545
冠脉痉挛致室性心律失常风暴
发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室 性心律失常风暴： ➢ 室性心律失常多数为VF ➢ 室性心律失常少数为多形性室速 ➢ 或建立在AV-B基础上的TdP ➢ 冠脉痉挛极少导致单形性室速