休克的护理（N2）

休克的护理（N2）

第一篇：休克的护理(N2)

休克的护理

休克是一种由急性微循环障碍导致组织的氧供呵氧需之间失衡。休克发生后体内重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏，或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导致细胞损害，无法维持正常的代谢功能，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒。休克有各种不同的原因，但当休克发展到一定阶段时，都表现出相同的病理生理特征，共同特点之一是任何类型的休克都有绝对或相对有效循环血容量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。护理工作在休克病人的抢救治疗中起重要作用。观察休克病人不仅仅是定时检查和记录病人的血压和其他生命体征，更重要的是观察病人的全身情况，特别是那些反映组织灌流情况的指标。在护理方面则应注意保护那些对机体有利的代偿性反应，避免人为地打断他们。对休克病人可以从以下几方面进行护理：

(一)体位安置患者于休克卧位即头胸部与下肢均抬高20-30°，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。

(二)氧气吸入鼻导管给氧，氧流量2～4L/min。如患者发绀明显或发生抽搐时需加大氧气流量至4～6L/min。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。

(三)迅速建立两条或两条以上静脉通道一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。

(四)严密观察生命体征及神志、瞳孔、尿量的变化，并详细记录。

1、意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌流的情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑缺氧改善。

2、皮肤色泽和肢断温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，

提示病情加重；若皮肤出现出血点和瘀斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。

3、脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉率加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。

4、血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。

5、呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情变化；呼吸增至30次/m i n以上或降至8次/m i n 以下，是病情危重的表现。护理时应保证呼吸道通畅，昏迷病人应放口咽或鼻咽通气道，及时清除鼻口咽部的分泌物。

6、尿量、尿相对密度的观察：尿量是反映肾脏灌流及全身血容量是否足够最敏感的指标，休克病人应常规放置导尿管，记录每小时尿量及出入量、尿相对密度。当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。若每小时尿量少于30m l、尿相对密度增高则提示循环血量不足，而肾功能并未受到伤害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。

7、中心静脉压（C V P）：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合情况。若血压降低，C V P小于5 c m H 2O(0.4 9 K p a),表示血容量不足；C V P大于1 5 c m H 2O(1.4 7 K p a), 则提示心功能不全；CVP 大于20cmH2O(1.96Kpa),提示有充血性心衰。

8、动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕A R D S的发生。

（五）药物使用注意严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀的滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量减少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗导致组织坏死。

（六）注意保暖加盖被，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。

第四节休克护理

一、按入院一般护理常规二、一般护理

⒈休息患者取平卧位或休克位，避免搬动，注意保暖。

⒉根据病情，必要时专人护理，详细记录“危重患者护理记录单”，并严格交接班。⒊烦躁不安者应妥善保护，应用床档防止坠床，必要时给以约束具。

⒋保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，必要时作气管切开，酌情给

氧，气管切开者按气管切开护理常规。

⒌保持口腔及皮肤清洁，防止并发症发生。

⒍准确记录出入量，必要时保留导尿。

⒎根据病情合理调节输液速度，对失血、失液者尽快补充血容量，常用二条或三条通路输

液，必要时置中心静脉压监测。对心、肺功能不全的患者速度宜慢，以防止急性肺水肿及心力衰竭发生。

⒏备齐抢救药品及物品。

三、病情观察

⒈观察患者皮肤色泽及肢端温、湿度，有无花斑及淤斑，如面色苍白、口唇、甲床青紫提

示微循环灌注不足；如前胸和腹部有出血点提示早期发生DIC；手足发凉，见于休克早期，四肢厥冷，提示休克严重。

⒉注意患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15-30分钟测量1次并记录。

⒊注意有无口渴、恶心、呕吐等情况，观察皮肤弹性、呼吸气味、节律等变化，以判断有

无水、电解质紊乱。

⒋高热者按高热护理常规。

四、药物护理

⒈应用升压药时，根据血压调节输液速度、浓度。

休克病人护理

一、休克定义

休克（shock）是由不同病因所引起的，以有效循环血量锐减，组织血液灌流不足，微循环障碍和炎症介质产生为特征的，导致代谢障碍和细胞受损的综合征。

有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞与毛细血管中的血容量。维持有效循环正常主要依靠三个因素:充足的血容量；有效的心排血量；适宜的周围血管张力。

二、休克分类

1、低血容量性休克

常见原因：急性大失血、大面积烧伤失血浆、严重失液等。

失血、失液、失血浆→全身血容量↓，短期失血达总血量20%→休克

休克的程度取决于失血量及速度。

2、感染性休克

常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性菌痢等。

细菌/或产物（如革兰氏阴性细菌产生的内毒素）→血循→血管活性物质释放→微循环血管扩张→血液滞留→毛细血管通透性增加→液体失入组织间隙→血容量↓→休克

3、心源性休克

常见原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻塞等。

心肌梗塞、心包填塞→心泵血功能↓→心输出量↓ →有效循环血量↓→休克

4、神经源性休克

常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。