鼻颅底外科内镜颅底外科实践中存在的问题张秋航

鼻颅底外科内镜颅底外科实践中存在的问题张秋航

【引用本文】张秋航. 内镜颅底外科实践中存在的问题[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,

2018, 53(4): 241-243. DOI: 10.3760/cma.j.issn.

1673-0860.2018.04.00

张秋航

首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科

当今，内镜颅底外科技术已成为耳鼻咽喉头颈外科和神经外科最热门的话题之一，内镜颅底手术经验是各种相关学术会议的专题讲座及圆桌讨论中不可或缺的内容，内镜颅底外科培训班如雨后春笋般遍布全国各地。这无疑在颅底外科的学术发展、手术技术的进步、临床医生视野的拓展等方面起到了积极的推动作用，令人振奋和欣喜。然而，兴奋之余，其存在的问题不能不引起我们的思考。

一、内镜颅底外科技术是否可以普及

我们必须清醒地认识到，内镜颅底手术不是大多数医生和大多数医院能够开展的手术。其原因不仅包括颅底外科技术的难度、围手术期经验的积累、对于器械和设备的要求以及医生的心理素质等问题，还由于颅底病变并非多发病、常见病，其病例数较难支撑多数医生克服内镜颅底外科的学习曲线。而在克服学习曲线之前所开展的颅底手术可能全切率低，围手术期并发症高，发生致残性或致死性并发症的概率大。因此，颅底手术更适合有经验的、病例数相对集中的医院的医生来主刀，而后继者也需要长时间的技术培训和经验积累，方能做好传承。这样讲并非是想阻止大家做颅底手术，颅底手术和颅底外科是两个层次的概念。早在十七至十八世纪，已有学者经鼻和经颅进行垂体瘤手术，但这并不等于颅底外科始于十七至十八世纪。某些作为颅底外科基本技术的颅底手术，如内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术、颅底

重建术、视神经减压术，以及某些可以避开颅内重要解剖结构的硬膜外肿瘤切除术等需要更多的医生去掌握。但是，这并不意味着掌握了这些技术，就具有了独立处理颅底病变的能力。

内镜颅底外科成为热点话题，说明众多医生对于颅底外科的关注度很高，他们希望了解颅底外科的现状与作用，以便给患者提供更多的选择，这是可喜之事。但是，当术者计划开展内镜颅底手术时，需要对所在单位的技术支撑条件有清醒的认识，对自身的技术水平和颅底外科经验也要有科学求实的定位。

二、如何开展内镜颅底外科手术

许多医生可能认为，经过了内镜颅底解剖培训或者短期进修就可以开展颅底手术，这是一个错误的认识。内镜解剖训练及进修学习只是内镜颅底外科培训的初级阶段——入门。无论是对于耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，颅底外科技术均是该学科领域的尖端技术。由于颅底位置深在，周围解剖关系复杂，借硬脑膜和颅底骨质分隔颅内外，其间还有重要的血管和多组颅神经穿过，加之颅底病变的多样性，使颅底疾病围手术期处理的风险性极高。内镜经鼻颅底外科虽然起源于内镜鼻窦手术，但绝不等同于内镜鼻窦技术的简单扩展。因此要求术者不仅熟悉颅底解剖，还要具有传统颅底外科手术的经验。内镜经鼻颅底外科无论在技术、设备还是围手术期的管理上均有较高的要求，然而目前我国尚缺乏系统的、规范化的内镜颅底外科技术培训。虽然越来越多的医院在举办内镜颅底外科的短期学习班和解剖训练，但这只能给学员一个初步的印象和体会，学员很难达到可以独立开展内镜颅底外科手术的水平。也有的医生误将尸头训练当作解剖学研究，这种局限于解剖学的观察并不是颅底外科规范化训练的全部内容。至于临床培训，更不是通过观看几台手术演示或进修就能完成的。术者除了要掌握手术技术，还要具有围手术期处理、特别是在术中针对不同病变进行恰当处理的技巧，以及针对突发和异常情况（特别是术中

和术后并发症）进行处理的能力。因此，内镜颅底外科不是一项可以广泛普及的外科技术，大多数医院的病例数尚不足以支撑医生克服学习曲线。准备开展和正在开展内镜颅底外科手术的医生必须重视内镜颅底外科的培训，只有经过系统而规范化的培训，并且在有经验的医生的指导下，才可以循序渐进地开展这方面工作，否则困难和风险都非常大。

内镜颅底手术改变了以往手术的一些规则，外科医生掌握这一新技术需要有一段时间的适应及一定经验的积累，这就是所谓的“学习曲线”。系统的内镜颅底外科训练可以缩短学习曲线，减少手术并发症。我们根据内镜颅底手术的范围和难度，并参考国外分级方法，将手术级别大致分为以下5级：Ⅰ级为硬脑膜外与鞍区病变；Ⅱ级为侧颅底区病变；Ⅲ级为岩尖和斜坡区病变；Ⅳ级为位于硬膜内或累及硬膜、脑干周围和脑室的病变；Ⅴ级为海绵窦内病变及颅内血管瘤。Ⅰ～Ⅴ级手术难度逐渐增加。无论耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，都应在熟练掌握前一级手术后，才可以进入更高一级的手术操作，这样才能提高手术精准度，减少并发症，使患者获得尽可能好的预后。我国目前还没有规范化的内镜颅底手术培训指南，更无考核及准入制度，但是随着近年来内镜颅底外科的不断发展，技术培训的需求在不断增加。从2002年起，我们已连续举办颅底外科学习班16年，为帮助内镜颅底外科的医生更快地克服学习曲线、提高技术水平，我们在不断积累培训经验的基础上，逐步完善培训内容和方式，注重个性化培训，以求更加实用和规范[3-5]。

在我国，开展内镜颅底外科的医生主要来自耳鼻咽喉头颈外科和神经外科，两个不同学科的医生在开展内镜颅底外科工作时各具优势及劣势。耳鼻咽喉头颈外科医生大多有着比较熟练的内镜操作技术，对鼻腔鼻窦的解剖很熟悉，但通常缺乏对颅底疾病基础理论、临床诊断和治疗的深入了解，特别是缺乏止血、病变切除以及围手术期处理的经验，面对涉及到颅内的问题时显得力不从心。而对习惯于显微镜

下操作的神经外科医生来说，内镜颅底外科技术是一项陌生的外科操作，他们对鼻腔鼻窦的解剖不是很熟悉，内镜下经鼻手术时的手眼配合、专用器械的使用等基本技术是他们需要克服的首要难题。而且虽然很多神经外科医生熟知颅底凹面的解剖，但对于颅底凸面解剖却不熟悉。同时，无论对于耳鼻咽喉头颈外科还是神经外科医生，内镜颅底外科技术从应用解剖到相关设备的操作技巧都是与以往手术不同的，没有经过规范化的内镜颅底外科技术的培训、实验室解剖训练和进阶型实践锻炼的医生无法真正掌握内镜颅底外科技术。我们针对不同基础、不同需求的医生，采取了菜单式和进阶式的培训方案。

1、培训方案一：培训时间为l周，适合于具备一定内镜颅底外科经验、希望深入了解内镜颅底外科理论及进展、需要进一步提高内镜颅底外科技术的医生。通过理论学习、手术观摩及尸头操作训练，帮助学员掌握内镜经鼻颅底外科的基础理论及最新进展，了解内镜颅底外科应用解剖，掌握内镜颅底外科基本技术。

2、培训方案二：培训时间为4～6个月，适合于准备开展内镜颅底外科工作的初学者。通过理论学习、熟悉手术器械、内镜模拟器操作、解剖训练和临床见习，使学员了解内镜颅底外科的临床应用，熟悉内镜经鼻颅底外科的应用解剖。

3、培训方案三：培训时间为1年，适合于准备进行更高一级内镜颅底手术的医生。通过理论学习、临床技能培训、参与患者管理、围手术期管理及（包括术中担任助手）内镜操作，使学员系统掌握内镜经鼻颅底外科的基本临床技能，根据基础不同，在教师指导下完成更高一级的手术。

上述培训方案有利于医生根据自身的实际情况，省时、高效地提高颅底外科技术水平，也只有经过应用解剖学习、实验室训练、观摩手术、与有经验者同台手术、独立手术这样的训练周期后，才能真正完成一个级别的技术培训，然后再进入下一个训练周期，得到高一级的手术培训。