骨关节及软组织疼痛注射治疗

七、注射和抽吸治疗禁忌证了解注射及抽吸治疗的适应证很重要’但更重要的是明确这些治疗方式的使用禁忌。

绝对禁忌证包括患者不合作、对计划注射的药物有过敏史、注射部位感染，以及向重要的负重肌腱内注射糖皮质激素。

尤其将激素注射到跟腱、髌骨和股四头肌肌腱内及其周围可能造成这些重要结构严重断裂。

这种断裂通常很难恢复，需要漫长的时间，而且不能完全复原。

针对某些患者或某些特殊情况，还有许多相对禁忌证。

例如在动脉、静脉、神经或胸膜表面等重要结构周围进行操作。

患者存在凝血功能障碍、对注射液中的防腐剂过敏、免疫低下状态、脆弱性糖尿病、股骨头缺血性坏死病史、注射部位接受过关节置换、对治疗过分焦虑及无法接受治疗后指导等情况时，应谨慎施行注射治疗。

糖皮质激素可能会诱发患者的潜在疾病或加速一些感染性疾病的扩散，常见的病原体包括阿米巴虫、伯氏疏螺旋体（莱姆病）、念珠菌、隐球菌、分枝杆菌、诺卡菌、肺囊虫、类圆线虫（蛲虫）、弓形虫等。

目前还没有关于患者使用抗血小板药、溶栓药、纤维蛋白溶解药、低分子肝素或新型抗凝血药物，包括直接凝血酶抑制药（达比加群及其他）和因子Xa抑制药（利伐沙班、阿哌沙班及其他）等药物后接受注射治疗的研究。

服用华法林患者接受注射治疗的安全性数据不适用于这些抗凝血药物。

八、安全性为了保障患者及操作者的安全，需要遵守以下规程。

首先，必须辨认清楚局部解剖学标志。

这是为了确保操作者在进针时清楚皮下组织结构。

然后，严格执行防护措施，必须佩戴个人防护装备，防止意外接触到患者血液和体液。

对于几乎所有注射及抽吸治疗，佩戴非无菌的检查手套就足够了。

在几乎所有的门诊治疗中，都不需要使用无菌手套、洞巾、手术衣或面具，只要在术区严格消毒就可以了。

为了降低被针刺伤的风险，有很多安全型穿刺针可供选择。

操作者有责任遵守职业安全与卫生条例，选择这些更加安全的穿刺针来避免损伤。

所有锐器在使用后必须立刻放人防穿刺锐器盒中，对装满的锐器盒的处置需符合国家管制医疗废物条例的要求。

在进行有创治疗时必须消毒，常见的商业化消毒产品包括lO%的聚维酮碘和2%的氯己定醇溶液。

这两种都是广谱抗菌药，能够对抗革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌和包膜病毒。

氯己定醇在预防术后浅表及深部切口感染方面比聚维酮碘更有效。

与聚维酮碘相比，氯己定醇能够更有效地降低椎管内麻醉患者细菌定植的风险。

而且，研究同样表明氯己定醇与聚维酮碘相比，在足踝手术中能够更有效地降低术野的细菌数量。

此外，聚维酮碘与血液或血清蛋白之间会产生相互作用，而葡萄糖酸氯己定则不会。

氯己定醇的术后感染发生率更低的原因可能是由于氯己定的抗菌作用迅速而持久，并且其残留物也有抗菌作用。

按照生产商的建议，应在术区表面抗菌剂干燥后再进行操作。

术区消毒并不意味着治疗过程也需要在无菌手术室进行，但是操作者应采取必要的措施尽可能减少感染性微生物通过穿刺针进入组织的机会。

在注射或抽吸治疗时，操作者必须始终遵循无菌原则，采用“无接触’’技术，皮肤消毒后不可再接触注射部位。

辨认出局部解剖标志后，用墨水标记穿刺点。

用笔的钝头在穿刺点压出凹陷，然后用乙醇（酒精）清洁注射部位，用抗菌剂消毒。

这些步骤完成后，不可再用任何非无菌物品接触该区域，唯一能够与该区域接触的只有无菌注射器的针尖。

一套注射器和针头只用于一位患者，不可在其他患者身上重复使用。

单剂量（单次使用）的药瓶一旦开启使用，就只能用于一个患者。

因为这些药瓶中不含防腐剂，不可重复使用，也不可留给同一个患者下次使用。

药瓶上的橡胶隔膜每次抽药前必须用酒精消毒。

每次抽药必须更换新的针头和注射器，即使是给同一名患者抽取额外剂量。

向组织中注射任何药物之前都要回吸，以确认针尖不在血管内。

这一简单的动作确保医生不会误将药物注入血管。

在向关节腔或滑囊内及肌腱周围注射时，药物误入肌腱会削弱肌腱的结构，甚至有可能出现肌腱断裂，尤其是诸如跟腱、髌骨或股四头肌肌腱等承重肌腱。

同样也要避免直接将药物注入神经，针尖碰到神经的瞬间患者通常诉说有疼痛、感觉异常或麻木。

这种情况下，应轻轻退针并在注射前尝试回吸。

注射完成后，用无菌纱布擦拭注射部位，如有需要可适当按压注射部位。

最后，用无菌黏性敷料覆盖，立即将针头丢弃到锐器盒。

之后患者留在治疗室观察一段时间，注意患者是否出现任何全身性或局部症状。

九、关节滑液成分分析获取滑液样本用于镜下分析是关节穿刺术的主要目的，检测滑液成分可为关节积液的诊断提供重要信息。

这在急性单关节炎中尤为重要，因为化脓性或结晶性关节炎均可引起关节积十、特殊情况以下几种情况需要特别关注：在家庭医生诊治的人群中，糖尿病是一种常见且呈上升趋势的疾病，由于糖尿病患者常伴随着肥胖，他们的关节及软组织承受着机械力及新陈代谢的双重压力，可能会需要接受注射治疗。

虽然有人担心注射治疗会使血糖显著增高，但是近期研究表明这种短暂升高没有显著的临床意义。

对于原本血糖控制良好的糖尿病患者，在膝关节单次注射激素会导致血糖急性升高2～3d。

在肩关节大量、反复注射激素会短暂升高餐后血糖（而不是平均血糖）}水平。

血糖的升高可通过限制糖类（碳水化合物）的摄入，继续常规的糖尿病治疗方案及注射后密切监测血糖等方式进行控制。

然而，糖尿病的存在可能减弱激素注射的治疗效果。

口服抗凝血药的患者能否接受注射治疗存在诸多争议，这些抗凝血药包括阿司匹林、NSAIDs、抗血小板药、华法林等，目前只有一个小型的调查研究供我们参考。

这个发表于1 9 9 8年的前瞻性队列研究表明，在32例服用治疗剂量华法林的患者中进行关节及软组织注射治疗，其结果都是安全有效的，没有发现关节积血或异常出血，作者在更多患者身上也取得了类似经验（未发表）。

目前还没有关于患者使用抗血小板药、溶栓药、纤维蛋白溶解药、低分子肝素或新型抗凝血药物，包括直接凝血酶抑制药（达比加群及其他）和因子Xa 抑制药（利伐沙班、阿哌沙班及其他）等注射后治疗的研究。

服用华法林患者接受注射治疗的安全性数据不适用于这些抗凝血药物。

化脓性关节炎是临床急症，关节感染可能会给关节本身及周围软组织带来严重后果。

必须尽一切努力尽快对化脓性关节炎作出诊断，并让患者紧急住院治疗。

患者需要进行感染关节腔的引流、灌洗，静脉输注抗生素及镇痛等治疗。

这些最好在家庭医生、骨科医生还有传染病专科医生的协助下完成。

引起关节感染的常见病原体包括：链球菌／葡萄球菌，淋病奈瑟菌及日益增多的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

诊治类风湿关节炎患者对家庭医生来说是一项挑战。

这是一种破坏性的、进展迅速的炎症反应性关节炎，除非能阻断或控制疾病进展，否则溶菌酶会使软骨表面、滑膜及支撑结构迅速降解。

关节及软组织注射在这种疾病的治疗中起到重要作用，因为可以将相对小剂量的糖皮质激素直接作用于受累关节，提高疾病的系统性治疗效果。

关节置换术相关的疼痛在治疗时应受到格外关注。

由于正常生物力学结构的改变，关节置换常会引发疼痛。

其他引起疼痛的常见原因包括术后过度增生的瘢痕组织，以及契合度差或装配松散的假肢组件。

单纯注射激素或其他药物通常不能有效缓解疼痛，也无法纠正异常的生物力学结构，注射治疗还可能因为人工关节的感染而引发严重后果。

对于此类患者，最好不要进行注射治疗，而是建议他们回到骨科医生那里寻求解决这一棘手问题的方法。

十一、表面麻醉为患者提供无痛的治疗体验是家庭医生的责任。

在某些注射治疗中，例如经后路肩峰下注射，牵拉／聚拢皮肤及其他刺激皮肤的方式能够分散患者注意力，使其体会不到针刺带来的疼痛。

通过皮肤降温或使用皮肤表面麻醉药等方式，可使患者经皮穿刺局部麻醉的过程变得无痛。

蒸汽冷冻喷雾剂可使皮肤快速产生短暂但有效的麻木感，这种皮肤冷冻剂导致的非细胞毒性皮温降低，能够提供最多30s的局部麻醉效果，阻断针刺注射引起的疼痛。

麻醉作用的机制是降低了周围神经系统A-delta纤维和C纤维的传导速率，从而阻断伤害性刺激传人脊髓。

经典的蒸汽冷冻喷雾剂-Gebauer牌Ethyl Chloride，有玻璃瓶装和金属罐装两种。

应在通风处使用，在使用时距治疗部位3～9英寸(1英寸=2. 54cm)，玻璃瓶装使用时需倒置，而Accu-Stream 360罐装的任何位置均可使用，玻璃瓶包装Ethyl Chlo-ride连续向治疗部位喷洒3～7s，罐装连续喷洒4～lOs，或是直到皮肤变白时停止，然后立即将穿刺针刺入皮肤。

Ethyl Chloride属易燃品，在使用时应格外小心，不能在有明火或可能产生火花的环境中使用，包括烧灼装置、海扶刀、高频电刀、射频机、强脉冲光发生器或激光。

作为替代品，Gebauer牌Pain Ease(l,1,1,3,3-五氟丙烷和1,1,1,2-四氟乙烷的混合物)有射流型和喷雾型两种，采用的都是金属罐包装，而且不可燃烧。

在使用时距作用部位4--7英寸，瓶身直立，喷洒4～10s直到皮肤开始结霜，喷洒时间不可>10s。

射流型产品能产生精确的射流，适合狭小的靶区，喷雾型散布范围为3cm直径的圆。

足以保证注射局麻或不超过30s的短小手术操作。

Pain Ease无致癌性或致畸性，可在医生指导下用于孕妇。

此外，它比Ethyl Chloride还具备其他优势，例如更好的麻醉效果，药液不会顺着皮肤流下来（用喷雾型），可反复使用。

与Ethyl Chloride只能用于完整的皮肤表面不同，Pain Ease还可用于小的皮肤破损处或完整的黏膜表面。

长期接触下，Ethyl Chloride和Pain Ease都可能对检查桌上覆盖的聚氯乙烯产生破坏，使用屏障垫可避免注射治疗时冷冻剂液体直接接触到桌面。

Ethyl Chloride和Pain Ease都没有声明是无菌的，但是这些产品都通过了符合美国药典标准的微生物限度测试。

通过这些测试表明产品中不含金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和沙门菌。

测试还包括细菌总数，霉菌和酵母的生长情况。

2012年的一份研究表明，Ethyl Chloride也是一种有效的消毒剂，与聚维酮碘配合使用比单用聚维酮碘的消毒效果更好。

因此，在使用局部蒸汽冷冻喷雾剂处理后，无须再用消毒剂擦拭患处。

十二、局部浸润麻醉局部麻醉药是膜稳定剂，通过抑制Na+离子经选择性Na+离子通道进入神经元细胞内，可逆地降低感受器兴奋的细胞膜去极化和复极化过程，从而阻断疼痛传递。

局部麻醉药可单独注射或与其他药物联合使用，例如合用激素治疗疼痛性疾病。

向关节或软组织注射局部麻醉药有几个目的，注射局部麻醉药可提供短期的疼痛缓解，方便患者进行反馈，在不受疼痛制约的情况下对患者的受累区域进行详细检查。

尽管向局部麻醉药中混入激素的做法并不被注射用糖皮质激素的生产商推荐，但在临床实践中注射前预先将局部麻醉药和糖皮质激素混在同一个注射器中，这种做法是很常见的。

按照惯例，先抽取干净透明的液体（局部麻醉药）再用同一个注射器抽取浑浊液（激素）。