血液净化标准操作规程(2020版)-CKDMBD

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第26章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治

慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是CKD引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱,包括:①钙、磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)和维生素D等代谢异常;

②骨容量、骨转化、矿物质化、骨线性增长和强度异常;③血管或其他软组织等异位钙化。CKD-MBD是透析患者最常见的并发症之一,几乎所有的透析患者均并发不同程度的CKD-MBD,CKD-MBD也是透析患者致残和死亡的主要病因。

一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总

(一)通过综合评估血钙、血磷和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗

1.血液透析患者应常规检测血清25羟维生素D[25(OH)D]。对于合并维生素D缺乏 [25(OH)D水平<50nmol/L(20ng/ml)]的患者,应补充普通维生素D

(维生素D

2或维生素D

3

,首选维生素D

3

),维持血清25(OH)D≥ 50nmol/L。

2.使用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平,伴有高钙血症患者使用非含钙磷结合剂。

3.血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者,如出现全段甲状旁腺激素(iPTH)水平持续升高或高水平,给予活性维生素D及其类似物治疗,控制PTH 在较理想的范围。

4.经活性维生素D及其类似物治疗,iPTH水平仍难以控制的患者,可换用或联合拟钙剂治疗。

5.对于高钙血症、高磷血症和高iPTH血症三者并存的患者,首先给予拟钙剂治疗,同时控制钙摄入,并用非含钙的磷结合剂。

6.经规范药物治疗后,血清iPTH>600pg/ml或已经形成直径>1cm的甲状旁腺结节或腺瘤的患者,或者血清iPTH<600pg/ml但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者,应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。

(二)血液透析患者CKD-MBD的监测指标和频率

1.血清25(OH)D 每12个月至少检测1次,接受维生素D持续治疗的患者至少每3个月检测1次。

2.血钙、血磷和iPTH 每1~3个月检测1次血钙和血磷,每3~6个月检测1次iPTH。iPTH升高或者正在接受治疗的患者,每3个月至少检测1次iPTH。接受维生素D及其类似物治疗时,每月检测1次血钙和血磷,每3个月检测1次iPTH。

3.碱性磷酸酶每6个月检测1次,当iPTH升高时增加检测频次。

4.骨密度每年检测1次,治疗方案发生明显改变时,每6个月复查1次。

5.血管钙化评估每6~12个月检测1次,血管钙化检查和评估的主要方法包括:

(1)侧位腹部X线片检查。

(2)超声心动图检查心脏瓣膜钙化。

(3)有条件可采用电子束CT(electron beam CT,EBCT)及多层螺旋CT (multi-slice spiral CT,MSCT)检查评估心血管钙化。基于CT扫描的Agatston 法是目前常用的钙化评分方法。

(三)血液透析患者CKD-MBD治疗比较理想的目标范围

1.血清25(OH)D≥50nmol/L。

2.血钙8.4~10.0mg/dl(2.1~2.5mmol/L)。

3.血磷水平控制在正常值范围或接近正常值。

4.iPTH水平控制在150~300pg/ml。

5.碱性磷酸酶80~120IU/L。

6.骨密度正常或接近正常水平。

7.血管钙化总评分无明显进展。

二、血液透析患者的血磷管理

根据血磷水平决定治疗方案:

1.血磷1.13~1.78mmol/L的患者,控制饮食磷的摄入,出现血磷持续、进

行性升高时口服磷结合剂,尽可能控制血磷<1.45mmol/L。

2.血磷<1.13mmol/L的患者,改善营养,调整饮食结构;血磷>1.78mmol/L 的患者,控制饮食磷的摄入,口服磷结合剂,增加透析磷的清除。

3.血液透析对磷的清除Kt/V是评价血液透析对磷清除的重要指标,充分透析是治疗高磷血症的基础。

(1)血液透析清除磷的效果,取决于透析时间、透析效率(血流量、透析液流量及透析器面积所决定)以及透析频次等。高通量透析与低通量透析清除磷的效果无明显差别。

(2)每次4h的血液透析约清除800~1000mg磷,常规透析(每周3次、每次4h)难以有效控制高磷血症时,采用每日透析或者夜间长时透析,能增加磷的清除。

4.磷结合剂的选择原则

(1)优选不含钙且不含铝的磷结合剂,磷结合剂需要随餐服用,合并低钙血症患者选择含钙制剂,根据血磷水平决定使用剂量,并定期复查。

(2)使用含钙磷结合剂应首先评估患者血钙水平及钙化情况,若患者合并高钙血症、动脉钙化、异位钙化、无动力性骨病或血清iPTH水平持续过低,应限制含钙磷结合剂的使用。使用含钙磷结合剂的过程中严密监测上述指标变化,每日摄入元素钙总量不超过1500mg。

(3)含铝磷结合剂使用不能超过4周,儿童禁用。

(4)磷结合剂种类:含钙磷结合剂主要包括:碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等;非含钙磷结合剂主要包括:含铝磷结合剂(氢氧化铝和碳酸铝)、金属磷结合剂(包括碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧、羟基氧化蔗糖铁、枸橼酸铁和镁盐等)、和不含金属磷结合剂(包括司维拉姆和考来替兰等)。

三、血液透析患者的维生素D及其类似物的选择与应用

(一)透析患者维生素D应用

1.维生素D缺乏选择维生素D

2或维生素D

3

,首选维生素D

3

,维持血清25

(OH)D≥ 50 nmol/L。

2.继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)治

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