心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)

形成
Xa Va II
凝血酶激活
纤维蛋白原
IIa 纤维蛋白
口 服 利伐沙班 (Rivaroxaban) 阿哌沙班 (Apixaban) DU-176b Betrixaban YM150 注射 磺达肝癸钠 艾卓肝素 (Idraparinux) Biotinylated idraparinux
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119 :95S.
利伐沙班 全球第一个直接Xa因子抑制剂
• 商品名：拜瑞妥 • 直接、特异性、Xa因子抑制剂 • 半衰期：7-11小时 • 消除:
X VIIIa Va IXa
TF/VIIa
IX
利伐沙班
–1/3肾脏排泄
–2/3经细胞色素P450途径代 谢 • 口服、每日一次、无需监测 • 临床研究在全球纳入超过 75,000 例受试者
20
达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率
RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10) P<0.001 (NI)
1.8
卒中/全身性栓塞 (%/年) 1.5 1.2 0.9 0.6 0.3 0.0
事件数量:
RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81)
P<0.001 (Sup)
心房颤动抗凝治疗 中国专家共识 (2012)
主要内容
前言 分类 房颤的抗凝治疗
来自百度文库
前
＞80岁 7.5%
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%） 是非房颤患者的2-7倍
房颤分类
初发 AF
停华法林；静滴VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
严重出血（无论INR水平如何）
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
新抗凝药
凝血瀑布
启动
X IXa VIIIa TF/VIIa IX
形成
Xa Va II
凝血酶激活
纤维蛋白原
IIa 纤维蛋白
口服 达比加群酯 （Dabigatran） 希美加群 （Ximelagatran） 静脉 比伐卢定 （Bivalirudin）
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119 :95S.
老
1
1 2
2
1 2 1
新
6
1
性别（女性）（Sc）
最高积分
1
9
≥2分口服抗凝药治疗
抗凝药的选择
CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗
CHADS2评分≥1分：ASA 100-300mg或华法林
CHADS2评分≥2分: 华法林
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
纤维蛋白原
Xa
II
IIa
纤维蛋白
Adapted from Weitz et al, 2005; 2008
危险因素
研究设计
房颤病人
利伐沙班 20 mg o.d
随机 双盲 / 双模拟
(n ~ 14,000)
• 心衰 • 高血压病 至少具有2 • 年龄 75岁 *项风险因 • 糖尿病 素 或 • 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
抗凝治疗

房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率
结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法 林
特殊人群的抗凝治疗
围手术期合并房颤： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR
≤1.5； 若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
达比加群酯与华法林的比较
1.54
RRR 35%
1.71
1.11
达比加群 110 mg BID
183/6015
达比加群 150 mg BID
134/6076
华法林
202/6022
BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 21
华法林
目标INR - 2.5 (范围 2.0-3.0)
每月监测
主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞
*当有10％的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项
CrCL, 肌酐清除率 INR, 国际标准化比值
研究结果
对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的 发生率降低21％ 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参等 巴比妥、螺内酯等
药物
食物影响药效的因素
富含维生素k的食物 酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、 绿叶蔬菜。 每100g干燥食物中维生素k的含量为 菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌 豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
达比加群酯与华法林的比较 RELY研究
RELY®: 研究设计
AF，伴有 1 项高危因素 无禁忌症*
R
华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0–3.0) n=6000
达比加群 110 mg BID n=6000
达比加群 150 mg BID n=6000
主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年
计分 1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
抗凝药种类

凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率<30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率 Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
特殊人群的抗凝治疗
稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：
建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。
特殊人群的抗凝治疗
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并 房颤：

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后 应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月 后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林 抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至 少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍（C） 高血压（H） 2006 ACC/AHA/ESC
CHADS2积分
1 1
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分 1 1
年龄>75岁（A）
糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
RRR 9%
18.37
达比加群 110 mg BID
1754/6015
达比加群 150 mg BID
1993/6076
华法林
2166/6022
事件/数量:
BID = 每日两次; RR = 相对危险度; RRR = 相对危险降幅; Sup = 优效性 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 22
达比加群110和150mg显著降低总体出血事件
25
总体出血事件 (%/年) 20 15 14.74 10 5 0
RR 0.78 (95% CI: 0.73–0.83) P<0.001 (Sup) RRR 22% RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96) P=0.002 (Sup)
16.56
RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po） 的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法 林治疗组相似。 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所 减少，而其疗效与华法林治疗组相似。
新抗凝药
凝血瀑布
启动
X TF/VIIa IX IXa VIIIa
达比加群酯 类型 起效 INR监测 药物-药物相互作用 直接凝血酶抑制剂 快(2小时内达峰) 不需要 很少 华法林 维生素K拮抗剂 较慢(达峰时间个体差异 大) 需要，治疗窗窄(INR2-3) 常见
药物-食物相互作用
剂量调整
无
不需要
常见
需要(遗传代谢变异性)
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
新型口服抗凝剂：达比加群酯
• • • • • • • • • • • • • • 口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶 是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国共识： 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者
开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
凝血过程
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗
INR>9.0，无出血并发症
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子