肾功能不全抗生素选择
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泄
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛
西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
肾功能不全药物使用原则
1 2
尽量避免 使用肾毒 性药物
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减
剂量需适当调整
剂量需显著减少
肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑 西林、氯唑西林
ຫໍສະໝຸດ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）：
非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L) （女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
肾功能不全的分级
成人 80～120ml／min 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析
置换
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
Blood血液
Blood血
Salt盐
Toxin毒素
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜 该半透膜有孔，它 们大小为允许小分 子通过，而其它的 分子不能通过 水分子自由通过
万古霉素
6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）
7.5天
去甲万古霉素
6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄 ） 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形 经肾排泄）
无尿者可延长至 8-10日
替考拉宁
延长
腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
肾功能不全和抗菌药物的使用
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结
果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物
尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时 ，必须调整给药方案。
根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排 出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。
头孢西丁
明显延长
头孢曲松
不明显
头孢唑肟
1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原 形经肾排泄）
1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁 排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒 巴坦肾排泄）
延长
头胞哌酮舒巴坦
延长
头孢吡肟
2h（85%原形肾排泄）
延长
半衰期（h） 品名 正常人 单环β 内酰胺环类 氨曲南 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆（克倍 宁） 美罗培南 氨基糖苷类 1h 70min/40min（肾排泄） 1h（原形，肾排泄） 2.9-4h/13.317.1h 延长 延长 血透可清除药物，血透时增加 剂量 血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量 1.4-2.2（大部分原形，肾脏） 4.7-6.0 血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量 肾功能不全者 血液透析
腹膜透析和药物代谢
肾功能正常 头孢吡肟 2g q8h
血液透析 透析后加1g
腹膜透析 1-2g q48h
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量
<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除
高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附 能力。
阿米卡星
庆大霉素 依替米星
2-2.5h（不代谢，肾排泄）
2-3h（不代谢，肾脏原形排泄） 1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
延长
40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg 血液透析可以清除该药，血透 后给药
品名 正常人 喹诺酮类 左氧氟沙星 6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄） 延长 肝肾功能不全的 病人，药动 学无明显变 化（肝脏代 谢，不依赖 CYP） 肾功能不全者
，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性 反应
肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林
半衰期（h） 血液透析
血透可以清除药物，首剂 500mg，250mg，q48h
莫西沙星
11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄， 25%经粪便排泄）
血液透析不能清除本品
多肽类 血透不能有效清除本药（大 分子）（但是有报道表 明，血液灌注或血液过 滤可提高血清除率） 血透不能有效清除本药（大 分子） 血透不能有效清除本药（大 分子）（推荐剂量 6mg/kg，每3天一次）
一次最大剂量2.25g，q8h ，血透后追加0.75g
半衰期（h） 品名 头孢菌素类 头孢唑林 头孢呋辛 1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于 24h内以原形经肾排泄） 1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾 排泄） 肌注：41-59min 静滴：64.8min（不代谢，给药24h后 约80-90%的药物以原形经肾排泄） 7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄 ，50-60%经肾，40-50%经肝脏） 12h 延长 血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g 血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g 血透可清除85%给药量，透析 后加1g 血透不能有效清除药物（三嗪 环） 血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药 血透可清除部分药物 血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h 正常人 肾功能不全者 血液透析
血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除
凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
血液透析和药物代谢
药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
药物的水溶性
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉 素类，氨基糖苷类）
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
半衰期（h）
品名 正常人 肾功能不全者 血液透析
青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给 药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药 量于6h内以原形经肾排泄，20%以青 霉噻唑酸随尿液排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药
阿莫西林
严重肾功能不全者 可延长至7h
血透可有效清除药物，透 析期间以及透析后应额外 补充剂量 可清除，透析中及透析后 加1次剂量
阿莫西林克拉维酸
1.5/1h
哌拉西林他唑巴坦
0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69% 原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄 ，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）
延长2倍和4倍
肾功能不全和抗菌药物的使用
药物体内代谢
白蛋白 结合
药物 血液 肝脏代谢 游离 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。 肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血 清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个 公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的 公式：
带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟
肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑 胺、甲硝唑、多粘菌素B、
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
泰能说明书
泰能说明书
泰能说明书
透析给药方案的调整
血液透析
腹膜透析
连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛
西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
肾功能不全药物使用原则
1 2
尽量避免 使用肾毒 性药物
原型或代谢 产物主要由 肾脏排泄的 药物需调整 剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减
剂量需适当调整
剂量需显著减少
肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑 西林、氯唑西林
ຫໍສະໝຸດ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）：
非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L) （女性×0.85） 此处体重为实际体重
肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
肾功能不全的分级
成人 80～120ml／min 1期 GFR正常或升高，伴肾脏损害。 GFR >90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ：60～89 3期 中度GFR下降 。GFR：30～59 4期 重度GFR下降 。GFR：15～29 5期 肾衰竭 。GFR＜15或透析
置换
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
Blood血液
Blood血
Salt盐
Toxin毒素
设计为保留血液成 份如红细胞、血小 板和大蛋白在血液 侧－它们不能通过 膜 该半透膜有孔，它 们大小为允许小分 子通过，而其它的 分子不能通过 水分子自由通过
万古霉素
6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）
7.5天
去甲万古霉素
6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄 ） 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形 经肾排泄）
无尿者可延长至 8-10日
替考拉宁
延长
腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。
药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
肾功能不全和抗菌药物的使用
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结
果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物
尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时 ，必须调整给药方案。
根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排 出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。
头孢西丁
明显延长
头孢曲松
不明显
头孢唑肟
1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原 形经肾排泄）
1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁 排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒 巴坦肾排泄）
延长
头胞哌酮舒巴坦
延长
头孢吡肟
2h（85%原形肾排泄）
延长
半衰期（h） 品名 正常人 单环β 内酰胺环类 氨曲南 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆（克倍 宁） 美罗培南 氨基糖苷类 1h 70min/40min（肾排泄） 1h（原形，肾排泄） 2.9-4h/13.317.1h 延长 延长 血透可清除药物，血透时增加 剂量 血透可以清除药物，建议血透 后补充1次剂量 1.4-2.2（大部分原形，肾脏） 4.7-6.0 血透可清除部分药物，血透后 追加1/8负荷量 肾功能不全者 血液透析
腹膜透析和药物代谢
肾功能正常 头孢吡肟 2g q8h
血液透析 透析后加1g
腹膜透析 1-2g q48h
连续性血液净化（CRRT）和药物代谢
机械因素
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量
<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除
高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度 聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附 能力。
阿米卡星
庆大霉素 依替米星
2-2.5h（不代谢，肾排泄）
2-3h（不代谢，肾脏原形排泄） 1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
延长
40-50h 明显延长
透析后给予正常剂量的2/3
血透后可根据感染程度，补加 1次1-1.7mg/kg 血液透析可以清除该药，血透 后给药
品名 正常人 喹诺酮类 左氧氟沙星 6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄） 延长 肝肾功能不全的 病人，药动 学无明显变 化（肝脏代 谢，不依赖 CYP） 肾功能不全者
，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能损害者忌用
四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性 反应
肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林
半衰期（h） 血液透析
血透可以清除药物，首剂 500mg，250mg，q48h
莫西沙星
11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄， 25%经粪便排泄）
血液透析不能清除本品
多肽类 血透不能有效清除本药（大 分子）（但是有报道表 明，血液灌注或血液过 滤可提高血清除率） 血透不能有效清除本药（大 分子） 血透不能有效清除本药（大 分子）（推荐剂量 6mg/kg，每3天一次）
一次最大剂量2.25g，q8h ，血透后追加0.75g
半衰期（h） 品名 头孢菌素类 头孢唑林 头孢呋辛 1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于 24h内以原形经肾排泄） 1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾 排泄） 肌注：41-59min 静滴：64.8min（不代谢，给药24h后 约80-90%的药物以原形经肾排泄） 7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄 ，50-60%经肾，40-50%经肝脏） 12h 延长 血透清除缓慢，透析后补加 0.25-0.5g 血透可以清除药物，每次血透 后给予0.75g 血透可清除85%给药量，透析 后加1g 血透不能有效清除药物（三嗪 环） 血液透析患者透析后可不追加 剂量，但应在透析后给药 血透可清除部分药物 血透可清除药物，血透后给药 ，血透患者1g负荷，以后 0.5g，q24h 正常人 肾功能不全者 血液透析
血液透析和药物代谢
药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除
凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
血液透析和药物代谢
药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
药物的水溶性
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉 素类，氨基糖苷类）
常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
半衰期（h）
品名 正常人 肾功能不全者 血液透析
青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给 药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药 量于6h内以原形经肾排泄，20%以青 霉噻唑酸随尿液排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药
阿莫西林
严重肾功能不全者 可延长至7h
血透可有效清除药物，透 析期间以及透析后应额外 补充剂量 可清除，透析中及透析后 加1次剂量
阿莫西林克拉维酸
1.5/1h
哌拉西林他唑巴坦
0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69% 原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄 ，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）
延长2倍和4倍
肾功能不全和抗菌药物的使用
药物体内代谢
白蛋白 结合
药物 血液 肝脏代谢 游离 肾脏排出
肾功能不全时如何选择、调整药物
病史、体检、肾功能评级 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
肌酐清除率常见计算公式
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随年年龄的增 加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低 。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较 准确。 肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V ）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）, Scr是血 清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个 公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的 公式：
带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
腹膜透析和药物代谢
可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟
肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉 素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉 素、磺胺类
霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑 胺、甲硝唑、多粘菌素B、
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能 选择适当的抗菌药物 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次剂量 监测 调整剂量 增加用药间隔
泰能说明书
泰能说明书
泰能说明书
透析给药方案的调整
血液透析
腹膜透析
连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆