全身性感染综合征

全身性感染综合征

全身性感染－原因未明

病原体

·大肠杆菌。

·其他肠杆菌－克雷伯菌、肠杆菌属等。

·非发酵菌：假单胞菌、沙雷菌属。

·金黄色葡萄球菌。

·毒素介导：葡萄球菌或链球菌中毒性休克、难辨梭状芽孢杆菌、索氏梭菌。

·肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌。

·念珠菌属。

·其他原因（不常见）：肠炎沙门氏菌、伤寒沙门氏菌、恶性虐原虫、单核李斯特菌。临床表现

·全身性感染的典型体征：发热、寒颤和低血压。

·全身炎症反应综合征(SIRS)：符合下列标准2 条以上：发热（T ＞38℃）或低体温（T ＜36℃）、心动过速（HR ＞90 次/ 分）、呼吸增快（RR ＞20 次/ 分）、白细胞增多（WBC ＞12 000/mm3 或分类＞10％杆状核细胞）。

·全身炎症反应综合征(SIRS)：全身性感染＋非感染疾病，如烧伤、胰腺炎。

·全身性感染：SIRS ＋感染（如血培养阳性）。

·全身性感染综合征：感染＋体温＞38.3 ℃或＜35.6 ℃＋脉搏＞90 次/ 分＋呼吸

＞20 次/ 分＋下列情况之一：神志改变、PaO2 ＜75 mm Hg、乳酸升高或少尿。

·严重全身性感染：全身性感染＋器官功能衰竭、低灌注（乳酸酸中毒、少尿、意识改变）或低血压。

·感染性休克：容量复苏后仍存在低血压＋乳酸酸中毒、少尿、神志改变。

·特殊人群：新生儿（＜1 周）：B 族链球菌、大肠杆菌。CD4 ＜50~100/mm 的HIV 感染患者：鸟分枝杆菌复合体、巨细胞病毒、结核杆菌、导管相关感染、阿

巴卡韦过敏、隐球菌。静脉吸毒者：金黄色葡萄球菌，尤其是MRSA。脾切除患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟氏菌、犬咬噬二氧化碳菌。中性粒细胞减少症患者：革兰阴性杆菌、曲霉菌。旅游者：疟疾、沙门菌氏病。健康年轻成人：中毒性休克综合征（金黄色葡萄球菌或 A 族链球菌）、脑膜炎奈瑟氏菌、落基山斑点热、生物恐怖（炭疽、鼠疫等）、汉坦病毒。

·诊断线索：坏疽性深脓疱病－绿脓杆菌；淤斑或紫癜－脑膜炎奈瑟氏菌或立克次体感染。

诊断

·临床定义见上文。

·典型的表现为血培养阳性，但在中毒性休克综合征、落基山斑点热、疟疾等也可为阴性。

·血培养×2( 每个部位各一份血样) ＋尿培养＋其他可疑感染部位培养。

治疗

抗生素选择（均为静脉用药）

·经验性：哌拉唑林/ 他唑巴坦3.375~4.5 g 静脉q6h ＋万古霉素15 mg/kg q12h± 妥布霉素5~7 mg/(kg·d) －出现全身性感染的临床症状1 小时内使用。

·次选方案：氨基糖苷类，如庆大霉素或妥布霉素 5 mg/(kg·d) 或阿米卡星

15 mg/(kg·d)，均静脉用药。

·次选方案：β- 内酰胺类（静脉用药，下列药物中选择一种）：头孢噻肟2 g q6h、头孢曲松 1 g q12h、头孢吡肟 2 g q12h、头孢他啶 2 g q8h、亚胺

培南0.5~1 g q6h、美罗培南 1 g q8h 或哌拉唑林/ 他唑巴坦 3.375 g q6h。

·如果肾功能正常，万古霉素剂量应为15 mg/(kg·d) q12h，谷浓度目标为

10~15μg/ml。

·中性粒细胞减少患者：头孢他啶、亚胺培南或头孢吡肟± 氨基糖苷类。

·腹腔来源的全身性感染：替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、多尼培南；上述抗生素± 氨基糖苷类。

·与补液、使用血管活性药物或激素相比，早期使用正确抗生素的生存获益更多。·获得培养结果后选用针对性抗生素。

保证组织灌注

·复苏：快速静脉补液，输浓缩红细胞使Hct ＞30％和（或）加用多巴酚丁胺

＜20μg/（kg·min）。

·复苏目标：CVP 8~12 mm Hg，平均动脉压＞65 mm Hg，尿量＞0.5 ml（/ kg·h），中心静脉氧饱和度＞70％。

·复苏液体：晶体和胶体效果相同。

·血管加压药物：去甲肾上腺素（成人常用剂量：0.1μg/(kg·min）, 后可减至

0.05μg/（kg·min）或多巴胺[2~25μg/（kg·min）] 维持MBP ＞65 mm Hg。

·正性肌力药：多巴酚丁胺增加心输出量。

·血糖控制：血糖＜150 mg/dl。

·控制明确的感染源（如介入引流、手术）。

·血制品：Hb ＜7 g/dl 时输血，目标Hb ＞7~9 g/dl。

·活化蛋白C（drotrecogin）：APACHEII ＞25 分、感染性休克、＞1 个器官功能衰竭且无出血风险。剂量：24μg/（kg·h）连续静脉泵入×96 h。

·低氧血症：PEEP（警惕气压伤）。

·不再推荐的治疗（2008）：激素或强化胰岛素治疗。

其他信息

·感染性休克（持续低血压）：50％患者血培养阳性，病死率为30%~50％。

·下列情况使得全身性感染病死率增加：抗生素使用错误、老年、医院获得性、呼吸系统＞腹腔＞泌尿系感染、有基础疾病、并发症（低血压、低体温、无尿）、休克。

·并发症：出血、白细胞减少、血小板减少、酸中毒、少尿、黄疸、弥漫性血管内

凝血、慢性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征。