2006年度全国大型钢铁企业安全事故案例汇编

2006大钢企业事故案例汇编

2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例37个，重伤事故案例31个，分成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列，案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题，事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。

2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调查报告书，在此表示感谢。还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故，在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。

因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。

全国大钢安全协作会秘书处

2007年5月9日

1 死亡事故案例

1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工

1.1.1 事故经过

由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、

Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄××再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。李××回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄××找毕××汇报，毕××叫黄××向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄×，x和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓××已进行消防教育

后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。

制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中l#、3撑、4#人孔上、下对

角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分，厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘××到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨××，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。

3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m³，珠光砂量约2000m³，涌出量为1300m³—1350m³，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

1.1.2 事故原因初步判断

l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。

1.2 浇注管上观察浇注站位不当失足坠落

1.2.1 事故经过

2006年1月13日18点，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王××(女，38岁)接到造型班班长赵××反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛××、王×、付××、安××正在对铁水包进行扒渣作业，王××就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后(扒渣过程大约2分钟)，预实施浇注作业的薛××向铁水包附近的人喊了一句：“都躲到一边去，要浇注了。”安××站到了薛××的西北方向2米远处，付××站到了薛××南侧的安全通道上，王×站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王×回头发现王××站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上(浇注坑边沿东西方向并排摆放8件浇注管，王×x 站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450×450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm)观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕(浇注过程为30秒)，薛××与安××、王×将浇注小车沿轨道推出，付××从离心机南侧撒玻璃渣。此时，在离心机操作台前填写记录的张××忽然听到一