动态心电图临床应用规范

动态心电图临床应用规范

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动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动,用3通道或多导联记录器连续24ｈ，有的可４８h或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法,而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。

2 动态心电图的临床应用范围

①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析,并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型,如:变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣD和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长Q Ｔ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴpＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、DＣ（心率减

速力)、ＤR以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析,并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。

3 基本技术指标

动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机3部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解,即频率响

应、采样率和分辨率。

3.１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５~6０Hz，低频下限频率过高时,可使动态心电图波形的SＴ段产生失真;如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Q波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低,形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可

能消失。

３.２采样频率

采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小,所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、R波、Ｓ波的波幅都会减小,波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为1２8、２５6、5１2Hz，但对频响上限达100Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器,其采样频率的要求更高。

3．3 分辨率

分辨率是指运算采样数据并进行模-数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示,最小分辨率为８bｉｔ。分辨率3２bｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱRＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一,如果采用较低的分辨率，则会使QRＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担,并影响分析效率。

4 动态心电图的导联系统

动态心电图的导联从2通道、3通道已发展到１2导联（1８导联系统)。１２导联可有助于确定室性期前收缩、室速和旁路的定位，以及明确心肌缺血部位但根据美国心脏协会和麻省理工学院的数据库并经这些年的临床实践证明,1２导联系统Holtｅr并没能取代3通道的系统(尤其在国外），只是两种记录方式和系统各有侧重的选择,在临床应用上可互补。目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类。

４.1 3通道双极导联

４．1．1 ７条电极组成①Ｆｒａnｋ导联系统采用7条电极构成心电向量图的正交导联Ｘ、Y和Z导联。X导联：正极（Ａ)左腋中线第5肋间负极(I）右腋中线第５肋间Ｙ导联：正极（Ｆ)左下肢负极(Ｈ）后颈近躯干处Z导联:正极（E）前正中线第5肋间负极（Ｍ)后脊柱第5肋间C点：左前胸A和Ｅ之间的中点②目前临床最常用的7条电极构成的MＸ导联（胸骨柄垂直导联）:其选择的３个导联是ＣM5导联(QRＳ波群振幅最大，对SＴ段抬高及压低最敏感）;ＣM1导联(能较清楚地显示P波）；CMａVF导联（能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ＳＴ段抬高、压低),因此,左室面+右室面+下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用３通道双极导联的最佳组合。

４.1.２５条电极(或４条)组成 EASＩ导联系统由５个电极构成,是沿用了Ｆr ａｎｋ导联的E、A和I电极,另加了S点电极。S点的位置是胸骨

体中央上端，无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置（图1)。

图１ＥＡSI导联示意图

４.1．３2通道双极导联＋起搏通道在3通道双极导联基础上,将其中１个通道用于起搏脉冲专用通道。

４.2 动态心电图１2导联系统（改良12导联)动态心电图应用的1２导联系统为衍生导联，它是运用数学推导方法,可以从少数几个导联所记录的心电数据合成１２导联，由此形成了衍生的1２导联心电图。衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准常规１2导联心电图。EASI正交导联系统是最常用于衍生1２导联心电图的导联系统，是在Franｋ导联基础上改良的（１96６年ＲEＭaｓｏn和ＩLik ａr提出了改良1２导联)。改良１２导联和常规1２导联心电图的比较如下：① Q ＲS波电轴右偏(Ⅰ导联Ｒ/S≤1）;②Ⅱ、

Ⅲ、aVF导联中R波振幅增大；③Ⅰ、aＶL导联Ｒ波振幅减小；同时可有ＳＴ段和Ｔ波的改变。在临床医疗应用中已被验证：ＥASＩ导联衍生的12导联心电图与标准12导联心电图之间，存在有价值的相关性,用衍生导联心电图检出标准导联心电图中SＴ段压低或抬高，平均敏感性和特异性分别为８９%和99.5%（但是诊断时需鉴别呼吸和体位的影响）。运用数学推导方法，可以从１２导联所记录的心电数据合成１8导联心电图，由此形成衍生的１８导联心电图(添加了后壁和右胸联）。

5 动态心电图安装流程

5.1 安装前的准备工作

专业技术人员根据临床医生的申请单内容将患者的病案号、姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Hｏlｔｅｒ资料袋封面上；再根据病情需要或临床要求选用3通道、１２导联或起搏记录器，并准确写明记录器或闪存卡的编号,以便次日拆除记录器时进行核对；并把拆下的闪存卡装入袋内，回放分析后打印的患者资料也需装入此袋内（用资料袋的目的是使患者的资料不易相互混淆)。

５.2 物品准备

记录器、患者导线、闪存卡（或固态的记录盒）、碱性电池、优质的电极片、胶布、绷带、95％乙醇纱条、专用砂纸、患者监测日记。

５.３皮肤处理

用95%乙醇纱布擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻擦，砂纸在皮肤表面的角化层刻划出多条致密小槽,使导电液能更快更好地渗入角化层,阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差)。

5．4 动态心电图电极片贴放位置

5．4．１３通道MX导联胸骨柄垂直导联粘贴位置（图2），第１通道CM5（相当于Ｖ5导联)：红色“＋”位于左腋前线第5肋,白色“－”位于胸骨柄侧；第2通道ＣＭａVＦ(相当于ａＶF导联)：棕色“＋”位于左锁骨中线第七肋，黑色“－”位于胸骨柄处白色和蓝色中间(有的厂家是黑色“+”，棕色“-”,可根据图形而定）;第３通道CＭ1(相当于V1导联）：橙色“+”位于胸骨右缘第四肋，蓝色“-”位于胸骨柄右侧;地线:绿色位于右锁骨中线第６肋。

图２３通道双极导联电极的贴放位置

５．４.２１2导联动态心电图电极片粘贴位置(图３）ＲＡ:位于右锁骨中线第2肋；ＬＡ：位于左锁骨中线第2肋；LＬ：位于左锁骨中线第7肋缘;ＲＬ:位于右锁骨中线第7肋缘；ＣＭ１：位于胸骨右缘第４肋;ＣM２：位于胸骨左缘第４肋;