精神科病历书写

既往史

既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过 敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是 有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有 无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。
既往史示范

既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间， 治疗情况及转归） 脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性 物质使用史：无 2005年患有“**”，曾在“**医院”诊治，获“痊愈 ”疗效。 冶游性病史：无 药源性疾病史：无
现病史

3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详 情。 5）病时的一般情况
现病史示范

范例：患者自2012年4月初始，无明显诱因渐渐猜疑 丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈， 即认为是在“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月 10日，路遇女邻居带着 12岁女儿在商店购物，丈夫 含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”， 勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈 夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新 欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫 在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常 对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月 下旬
采集病史应注意的事项

采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其 条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生 发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要 的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学 术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为 闲谈资料，这也是医德的重要内容。
精神科病历书写
娄星康乐 康宁医院 黄 邵 勋
第一部分内容
病历书写规范
病历/病案定义


什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我 们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记 录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求， 内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性， 装订整理，质检、疾病分类、归档待用。
第一章 基本要求

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情 同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲 属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。



住院记录：24小时 出院记录：出院24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后1周
《病历书写基本规范》增加内容和要求




《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书》（27） 《有创诊疗操作记录》（9） 《手术安全核查记录》 （16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡 讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）

个人史示范
婚姻 26岁 （√自由/包办）结婚 配偶 ：体健，夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 现有子 1 名 女 0名 分别为***，6岁 月经史 13岁 4-5天/28-30天 2013年8月 8日， 经（前）期反应：无 末次月经： 2013年8月8日 绝经：无

家族史

家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故 者应了解其死因和死亡年龄。 家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关 系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过 的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障 碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟 滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。

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病史采集应尽量客观、全面和准确。 采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是 初学者比较难以掌握的问题。一般可从以下几 个方面加以询问：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣 爱好;4.占优势的心境;5.是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖;6.对外界事物的态度和评价。 此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的 评价。了解患者在特定情境下的行为和在工作 与社会活动中的表现，亦有助于了解人格特点。

《病历书写基本规范》调整内容

时间记录改为24小时制（阿拉伯数字书写）。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。
《病历书写基本规范》时限要求



首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当 日 死亡记录：死亡后24小 时
电子病历及机打病历



《电子病历基本规范》于2010-2-27由卫生部 颁布。2010-4-1日生效。 实行电子病历和电子签名还很遥远。 机打病历存在电脑中——等于没写。 不允许拷贝病历。 打印错误的处理问题。
小结

病历/病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历/病案的价值。 病历/病案决定医疗纠纷成败。 病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。
现病史示范

范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着 没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而 未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜 不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”， 给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因 患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以 “精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热 抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日 常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。
第一章 基本要求


第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写病历。

现病史

现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后 描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包 括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现
现病史

3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描 述，内容包括：发病前的正常精神活动状况； 疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时 程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生 活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社 会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还 是迁延性等。
精神分裂症患者主诉示范

举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害，称被外力控制2周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。 2）多次（2次以上）患病住院： 复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。
情感障碍患者主诉示范
举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
个人史

个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据 患者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情 况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重 大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好； 病前性格特点等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人 格特点和目前社会地位等。
个人史示范
第 1 胎 母孕期于1988年 08月08 日 “足月”平产 “-月”早产 婴幼期 体格发育：正常 智力发育：正常 社会适应（学习、工作及人际关系）： 适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业 后参加工作，与同事关系一般，工作能力一般。 兴趣、嗜好：无烟酒等特殊嗜好 个性特征：内向，温和
第二部分内容
精神科病历书写
病史采集（概述）




病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采 集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精 神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意 的结果。主要过程如下： 病史的获取 分析和整理 病史的记录
病史采集

询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项
家族史示范



经济状况：一般 主要经济来源：工资 家庭结构类型：核心型 一家 3口 成员关系：一般 家庭主要成员情况： 父亲熊某某，47岁，身体健康，性格急躁 母亲王某某，45岁，身体健康，性格温和 家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾 病史者 近亲结婚：否
采集病史应注意的事项
第三章 住院病历书写内容及要求

第十八条入院记录的要求及内容 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。 精神科——精神检查
第三章 住院病历书写内容及要求

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内 容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患 者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
询问知情者

沟通 家属提供病史结合医生重点询问
病史格式及内容

一般资料 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史
一般资料

一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、 籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入 院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估 计。
主诉

主诉 ：主要精神症状及病程（就诊理由）。 书写要求：精炼，有鲜明语种特点，能导出诊 断。 首次患病的主诉书写格式：症状+时间。 多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起 （复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
第三章 住院病历书写内容及要求

第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
病历/病案的功能





患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 《病历书写基本规范》规范医疗行为。 卫生部制定的《病历书写基本规范》2010年3 月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本 规范（试行）》废止 《投诉管理办法》对病历/病案新要求。 《精神卫生法》2013年5月1日正式实施。
《病历书写基本规范》解读

第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
第一章 基本要求


第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。