动物诊疗机构申请表验收表
动物诊疗机构申请表及验收表
动物诊疗机构申请表及验收表编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
兽药GSP检查验收申请表
《兽药GSP检查验收》申请表申请企业名称：（公章）申请日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。
企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。
企业经营场所情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属非法人分支机构（直营门店）情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期：年月日中华人民共和国农业部制填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。
5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6、根据需要，本表格填写项目可另附页。
7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
动物诊疗许可证申请审批表
动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。
申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。
以上申请资料一式两份。
发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。
动物诊疗机构申请表与验收表
编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗许可证申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
动物诊疗许可证申请表
企业名称
营业地址
联系电话
人员情况
姓名
性别
年龄
职称
学历
身份证号码
企业负责人
兽医
技术负责人
其 他
营业面积
（M2）
总面积
诊室
手术室
治疗室
药房
洗涤消毒间
仪器设备
诊断台□ 器械柜□输液架□普通显微镜□血球计数仪□手术器械□干燥箱□
年 月 日
畜牧兽医行政
管理部门经办
科室负责人意见
年 月 日（盖章）
畜牧兽医行政管理部门分管领导意见
动 物 诊 疗 许可证编号
增动诊疗字 号
有效期至
年 月 日
经办人
领证人签名
签收日期
手术台□无影灯□酸度计□高压灭菌器□变倍体视显微镜□电子天平□ 冰 箱□
药品柜□紫外灯□酶标仪□恒温培养箱□医用净化工作台□
企业负责人声明：本企业筹建业已批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。
受理日期
年 月 日
受理人
验收小组
意 见
验收小组成员签名：
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：。
动物诊疗机构申请表及验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范（一）关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。
例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。
（二）关于正本内容1.诊疗机构名称。
应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间：年月日
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积（平方米）
兽医专业技术人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主要设备、设施及管理制度
审
核
审
批
意
见
县动物防疫监督机构审核意见：年月日Βιβλιοθήκη 市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧兽医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗许可证申请表
高压 灭菌器 净化 工作台
紫外灯
天平
显微镜
酸标仪
恒温 培养箱
血球 计数仪
手术器械
酸度计
输液架
管理制度
1
2
3
4Leabharlann 基层主管
部
门 意
（盖 章）
见
年月日
现场 查验 意见
查验人（盖 章） 年月日
县级 以上 畜牧 兽医 行政 管理 部门 审查 意见
（盖 章） 年月日
备注
发证 号
发证 日期
办证人 （盖章）
年月日
注：本表一式二份，批准单位一份，上级主管部门备案一份。
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章） 单位负责人
申请日期 联系电话
年月日
单位地址
诊疗人员情况
姓名 何时何学校毕业 学历 从事诊疗工作时间 职称 专业和法律培训
诊疗地址（m2）
诊疗营业场
其中
所面积（m2） 候诊室 诊疗室 化验室 手术室
药房
诊断台 药品柜 手术台 器械柜 干燥箱 冰箱
诊疗仪器设备情况
无影灯
《动物诊疗许可证》申请及审核表
动物诊疗许可证
性别
学历
联系电话
法人代 表照片
1、动物诊疗机构名称经动物卫生监督机构预先核准；
提 交 材 料
2、法定代表人（负责人）身份证复印件及 3 张 1 寸彩色照片； 3、执业兽医资格证书原件及复印件；4、动物诊疗场所使用权证明； 5、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和功能区布局图； 6、执业兽医和服务人员的健康证明材料；7、兽医器械和设备清单； 8、管理制度文本（诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处
理等管理制度）。
职工 总数
合计
兽医技术人员
管理人员 普通工人
其它人员
姓名
负责 人
主要 兽医 技术 人员
性 别
年 龄
学历
职称
何年毕业于何学校 从事兽医临床工作时间
房屋 面积
（M2）
其中
诊断室
治疗暮室途穷 检验室 手术室 药 房 其他用房
仪器 设备
动物 诊疗 范围
以上填报属实，请审查核准。
申请单位（印章）：
负责人签字：
年月日
现场 审核 意见
主管 部门 意见
许可证 编号 领证 签收 备注
审核组人员签字：
年月日
签 字：
（单位印章）
发证 日期
年月日 年 月日
编号：____________
《动物诊疗许可证申请表》 申请及审核 登记表
申请单位_______________________________ 法人代表_______________________________ 联系电话_______________________________ 申请日期_______________________________
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•联系电话：
•电子邮箱：
•身份证号码：
•工作单位：
•单位地址：
二、申请资料
1.动物诊疗机构名称及注册号码：
2.动物诊疗机构所在地：
3.动物诊疗机构经营地址：
4.动物诊疗机构类型：
–[ ] 宠物医院
–[ ] 养殖场兽医站
–[ ] 其他（请注明）：
5.动物诊疗机构服务对象范围：
–[ ] 宠物
–[ ] 畜牧业
–[ ] 其他（请注明）：
6.动物诊疗机构设施情况：
–[ ] 有诊室，长期驻扎兽医
–[ ] 有诊室，定期请兽医服务
–[ ] 其他（请注明）：
7.动物诊疗机构诊疗设备清单：
–[ ] 超声诊断设备
–[ ] 全自动生化分析仪
–[ ] 心电图机
–[ ] 其他（请注明）：
8.兽医执业证书扫描件复印件：
9.执业兽医的资质证明文件扫描件复印件：
–[ ] 本人身份证
–[ ] 兽医资格证书
–[ ] 其他（请注明）：
10.执业兽医的工作证明文件扫描件复印件：
•[ ] 工作合同
•[ ] 税务局个体工商户营业执照
•[ ] 其他（请注明）：
三、申请说明
1.申请动物诊疗许可证的原因和目的；
2.申请人提供的资料真实、合法、有效，请申请人签字确认。
申请人签字: __________
四、申请信息回执
1.申请机关：
2.受理日期：
3.受理编号：
4.办理要求：
5.备注：。
动物诊疗机构检查表
检查依据：《动物诊疗机构管理办法》（农业部令第19号）
《动物诊疗机构管理规范》（DB33/T824-2011）
动物诊疗机构名称：
动物诊疗机构地址：
动物诊疗许可证号：
检查人员签名：
检 查 日 期：
动物诊疗机构检查表
条款
章节
检查内容
结果
选址
4.1
动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
7.4
应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。
7.5
直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6
执业兽医每年3月底前应将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
疫情
报告
与
控制
8.1.1
隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体温、精神状态、食欲等内容。
9.2
建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3
应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4
采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5
需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标注动物诊疗机构名称。
告知
11.2.1
在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2
实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3
对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。
档案
12.1
动物诊疗许可证申请表
编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）XX县（市）、区XXX无害化处理场申请日期XX年XX月XX日中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
申请人名称XX县（市）、区XXX无害化处理场法定代表人（负责人）姓名张三联系电话139XXXXXXXX 身份证号330219XXXXXXXXXXXX经营范围动物及动物产品无害化处理设计生产规模500吨经营场所地址XX县（市）、区XX镇XX村XXXX路场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场所附材料清单1、申请人主体材料2、场所地理位置图、各功能区布局平面图3、设施设备清单4、管理制度材料5、人员情况材料审核人意见□合格。
□不合格。
原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见（盖章）年月日动物防疫( )动防合字第（）号发证日期条件合格证编号年月日经办人发证人。
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编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
附件3：
《动物诊疗许可证》填写规范
根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范
(一)关于许可证号
动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写“医院”，为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。
例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。
(二)关于正本内容
1．诊疗机构名称。
应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2．法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。
3．诊疗活动范围。
具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构，应当在诊疗活动范围中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)”。
4．从业地点，为持证机构所在地。
例：江苏省×市×县（市、区）。
（三）关于发证机关盖章和发证日期
动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主管部门公章。
发证日期，汉字书写。
例：二〇一一年九月二十二日。
二、副本填写规范
动物诊疗许可证由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。
（一)关于许可证号、诊疗机构名称、法定代表人(负责人)、诊疗活动范围、从业地点、发证机关和发证日期。
应当与正本内容一致，发证日期采用汉字书写。
（二）关于诊疗活动情况报告记录
1．报告时间填写格式为××年××月××日，例：二〇一一年二月二十二日。
2．发证机关确认后，在“发证机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名(章)。
动物诊疗机构行政许可现场检查表
检查组组长：检查组成员：。