动物诊疗机构申请表验收表

编号：

《动物诊疗许可证》申请表

申请单位（盖章）：

填表日期：年月日

江苏省农业委员会印制

填表注意事项

1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；

2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；

3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；

4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表

审核情况及结果

附件3：

《动物诊疗许可证》填写规范

根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。

一、正本填写规范

(一)关于许可证号

动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写“医院”，为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。

例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。

(二)关于正本内容

1．诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。

2．法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。

3．诊疗活动范围。具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构，应当在诊疗活动范围中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)”。

4．从业地点，为持证机构所在地。例：江苏省×市×县（市、区）。

（三）关于发证机关盖章和发证日期

动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主管部门公章。

发证日期，汉字书写。例：二〇一一年九月二十二日。

二、副本填写规范

动物诊疗许可证由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。

（一)关于许可证号、诊疗机构名称、法定代表人(负责人)、诊疗活动范围、从业地点、发证机关和发证日期。

应当与正本内容一致，发证日期采用汉字书写。

（二）关于诊疗活动情况报告记录

1．报告时间填写格式为××年××月××日，例：二〇一一年二月二十二日。

2．发证机关确认后，在“发证机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名(章)。

动物诊疗机构行政许可现场检查表

检查组组长：检查组成员：