医案六则

3 医案的分类 叙事性医案： 叙事性医案： 自北宋设立和剂药局以后，出现了以叙事为 主，兼夹议论的医案。清始舍弃这种叙事带议论 写作方式的医案。其原因，诚如晚清名儒方耕霞 在《王旭高临证医案·序》所云：“虽有医案， 虽有医案， 虽有医案 皆因治疗效验笔诸于书，其文乃记事，非临证也。 皆因治疗效验笔诸于书，其文乃记事，非临证也。 良以病多转变，方难一定，恐泥学者眼目， 良以病多转变，方难一定，恐泥学者眼目，故作 者恝置之。”恝(jia)置：置之不理。 者恝置之 临证医案： 临证医案： 内容一般由脉证、辨证与处方构成，文字 短少，尤为切合临床。
九锡之命：古代帝王赐给有特殊功勋的诸侯大臣 的九种器物，是最高的礼遇。 锡：通“赐” 《公羊传·庄元年》何休注： 车马，衣服，乐则，朱户， 纳陛，虎贲，弓矢，鈇钺，秬鬯。
辨治伤寒病病案分析
病名： 病名：伤寒病 症状：發熱頭疼煩渴。 脉象：脈雖浮數而無力， 症状：發熱頭疼煩渴。 脉象：脈雖浮數而無力， 尺以下遲而弱。 病因：伤于寒而正气不足。 病因：伤于寒而正气不足。 尺以下遲而弱。 病机：表寒里虚。 病机：表寒里虚。 治法：尺中遲者，榮氣不足， 治法：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少未可發 第一步：温中补虚，和里缓急。 汗； 第一步：温中补虚，和里缓急。 第二步：辛温发汗解表。 第二步：辛温发汗解表。 方药： 建中汤加当归、黄芪。 方药：1 建中汤加当归、黄芪。 麻黄汤。 2 麻黄汤。
“二阴应外，一阳接内” ——表寒里热 二阴应外，一阳接内” 二阴应外 表寒里热 二阴：少阴，主寒水，指阴寒症。 一阳：少阳，主相火，指虚热症。
为重困于俞 “为”是连词，表顺承关系，相当于“则”。
清代王引之《经传释词》卷二：“为，犹则 也”。 《庄子·寓言》篇曰：“与己同则应，不与己 同则反，同于己为是之，异于己为非之。为，亦则 也。” “俞 ” 通 “ 腧 ” 。人体的穴位。裴骃集解引徐 广曰：“音始喻反。”《集韵，遇韵》：“腑，五 脏腧穴，通作俞。”
历代医案 医话 医家论著 医家论著 方书 本草
医家传记
其他文史著作 一案一论 现存最早的医案专集： 现存最早的医案专集： 宋·许叔微《伤寒九十论》 许叔微《伤寒九十论》 许叔微
明清辑录医案之风大盛 医案大全：搜罗精选历代名医验案，分类汇编， 或加点评。 明·江瓘父子《名医类案》——明以前医案 清·魏之琇《续名医类案》——明以后为主，多 温病医案 清·俞震《古今医案按》——仓公至叶天士共六 十余家，1600多案
一、医案概述
1、医案的定义、内容及作用 、医案的定义、 定义：古代称之为诊籍，亦叫脉案。 定义：古代称之为诊籍，亦叫脉案。它是中医治 病过程的原始记录。 病过程的原始记录。 内容：一般包括患者的姓名、性别、年龄、职业、 内容：一般包括患者的姓名、性别、年龄、职业、 住址、起病时间、疾病症状， 住址、起病时间、疾病症状，医师对病因病机的 分析和处方用药的情况，治疗后患者的反映、 分析和处方用药的情况，治疗后患者的反映、疾 病预后转归等。 病预后转归等。 作用：完整的医案不仅反映发病诊治的全过程， 作用：完整的医案不仅反映发病诊治的全过程， 而且体现医师辨证论治的要点所在， 而且体现医师辨证论治的要点所在，进而探求其 诊治规律，体会其学术思想。 诊治规律，体会其学术思想。
起度量，立規矩，稱權衡，合色脈、表裏、 有餘不足、順逆之法，參其人動靜與息相應。
今译：以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、 今译：以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的诊断 方法，参考病人行动与脉息相应的情况。 方法，参考病人行动与脉息相应的情况。
医论3： 医论 ： 阳疾处内，阴形应外者， “阳疾处内，阴形应外者，不加悍 药及 镵石。 镵石。”
个人医案集 明· 清· 清· 清· 清· 清· 薛己《薛氏医案》 薛己《薛氏医案》 叶桂门人编集的《临证指南医案》 叶桂门人编集的《临证指南医案》 吴瑭《吴鞠通医案》 吴瑭《吴鞠通医案》 徐大椿《洄溪医案》 徐大椿《洄溪医案》 喻昌《寓意草》 喻昌《寓意草》 周荣《王氏医案》 周荣《王氏医案》
数家医案集 清· 柳宝诒《柳选四家医案》收： 尤在泾《静香楼医案》2卷 曹仁伯《继志堂医卷》2卷 王旭高《环溪堂医案》3卷 张仲华《爱庐医案》24条 ——可供研究某一医家 / 学派 的学术思想和临床经验
1、石钟乳、石硫黄、白石英、紫石 英、赤石脂 五 石 2、礜石、钟乳石、紫石英、云母石、 寒水石 3、丹砂、雄黄、白矾、曾青、磁石
不肖：不类似（其父）→才德不及先人→ 不才（自谦之词）。
《说文》：“肖，骨肉相似也。 说文》 骨肉相似也。 从肉，小声。不似其先， 从肉，小声。不似其先，故曰不 肖。
“宛”（郁）
训作“郁结” 如篇： 训作 “ 郁结 ” 义 ， 如篇 ： “ 病蛲得之于 寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。 寒湿，寒湿气宛笃不发，化为虫。” 南朝宋裴骃集解： 音郁。 南朝宋裴骃集解 ： “宛 ， 音郁 。 ”《 集 迄韵》 心所郁积也。或作宛。 韵 · 迄韵 》 ： “ 慍 ， 心所郁积也 。 或作宛 。 ” 灵枢· 九针》 凡用针者， 《 灵枢 · 九针 》 ： “ 凡用针者 ， 虚则实 满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。 之 ， 满则泄之 ， 宛陈则除之 ， 邪胜则虚之 。 ”
亦叫“脉案” 旨在介绍临床经验、心得和教训， 亦叫“脉案”。旨在介绍临床经验、心得和教训，以此启 指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。 发、指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。详于理法方 药的分析，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、 药的分析，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、旁人的思 考过程和矛盾冲突等，较生动。 考过程和矛盾冲突等，较生动。 ——注重介绍临证心得经验 注重介绍临证心得经验
医 案 六 则
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本课教学目的与要求
1．学习课文中的疑难字词，尤其注意成语 ．学习课文中的疑难字词， 典故（其出处、 典故（其出处、意义以及在课文中的作 用）。 2．掌握课文中出现的实词活用及语序现象 ． 3．熟悉医案的内容、形式及写作特点。 ．熟悉医案的内容、形式及写作特点。
课文内容简介
一、医案概述 医案的定义、 1、医案的定义、内容及作用 2、医案的发展史 二、具体医案分析 重点词、 三、重点词、典故 四、课文内容串讲
二、具体医案分析
（一）侍医遂病 概述： 概述： 本则医案选自《史记·扁鹊仓公列传 扁鹊仓公列传》 本则医案选自《史记 扁鹊仓公列传》， 文章记述仓公淳于意诊断齐王侍医王遂“ 文章记述仓公淳于意诊断齐王侍医王遂“病 中热” 所患系真热假寒证， 中热”，所患系真热假寒证，劝告不可服用 五石散（阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、 五石散（阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、 金刚石），否则将导致邪气闭阻，爆发为疽。 ），否则将导致邪气闭阻 金刚石），否则将导致邪气闭阻，爆发为疽。 然而，王遂不听劝告，一意孤行， 然而，王遂不听劝告，一意孤行，最后疽发 于乳而死。 于乳而死。
医论1： 医论1 中热不溲者，不可服五石。 “中热不溲者，不可服五石。”
论：即古代医学论著，已经亡佚。 即古代医学论著，已经亡佚。 中热：内热，即真热假寒。 中热：内热，即真热假寒。 溲：分前溲和后溲。即小便和大便。 分前溲和后溲。即小便和大便。 课文用如动词，且偏指小便。 课文用如动词，且偏指小便。 五石：丹砂、雄黄、白矾、曾青、 五石：丹砂、雄黄、白矾、曾青、 磁石。（阳石） 。（阳石 磁石。（阳石）
阴石以治阴病，阳石以治阳病。
介宾前置 医论2： 医论 ： 扁鹊曰： 阴石以治阴病， 扁鹊曰：“阴石以治阴病，阳石以治 阳病。 阳病。” 阴石：寒性矿物药。 阴病：阴虚内热之病。 阳石：热性矿物药。 阳病：阳虚内寒。 此为反治之法，宜于阳极似阴， 此为反治之法，宜于阳极似阴，阴极 似阳之证。 似阳之证。
现代病历 诊治全过程的客观记录。 诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述 症状、诊断、治疗过程、治疗结果， 症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例 附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、 附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊 断等。 ——注重记录的完整性科学性 ——注重记录的完整性科学性 断等。 古代医案
《类证普济本事方》，简称《普济本事方》 或《本事方》，10卷。宋许叔微撰。书中 按病类分为23类。收载证治方剂及针灸法， 选方约300余首，方末附作者的验案及论 述。 文章强调伤寒病的治疗须“循次第” 文章强调伤寒病的治疗须“循次第”， 顾及病证的表里虚实。 顾及病证的表里虚实。
烦：《说文》“烦，热头痛也，从页，从火。” 引伸为烦躁 / 烦闷。 《伤寒论》第35条： “太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨 节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” ——麻黄汤证 麻黄汤证
医论4： 医论 ： 二阴应外，一阳接内者，不可以刚药。 “二阴应外，一阳接内者，不可以刚药。” 二阴：即少阴肾经，肾水寒气被内热外逼，使患者出 现假寒之证。 一阳：少阳相火为病，积热于中焦，使患者出现真热 之证。 关于“二阴”与“一阳”《素问·阴阳类论》：“二阴 为里”王冰注：“二阴，少阴也。”《素问，阴阳类论》： “一阳者，少阳也。”
梁武帝萧衍（464-549年）： 南朝梁的建立者。公元502-549年在位。 曾任齐雍州刺史，镇守襄阳。乘齐内乱，起兵 夺取帝位。重用士族，大建佛寺，并三次舍身 同泰寺。 公元547年接受东魏大将侯景的归降。后 二年景引兵渡江，攻破都城，他饥饿而死。 长于文学，精乐律，曾创制准音器四具， 名“通”；又制长短不同的笛十二支以应十二 律，并善书法。
2 “远” 远 训作：乖离、违背义。 训作：乖离、违背义。 方言》卷六： 离也。楚谓之越， 如《方言》卷六：“伆、邈，离也。楚谓之越， 或谓之远，吴越曰伆。晋代郭璞注： 谓乖离也。 或谓之远，吴越曰伆。晋代郭璞注：“谓乖离也。” 汉书，公孙弘传》 故法不远义， 《汉书，公孙弘传》：“故法不远义，则民服而 不离；和不远礼，则民亲而不暴。 不离；和不远礼，则民亲而不暴。” 颜师古注： 违也。 颜师古注：“远，违也。”
2、医案的发展史 、 医案雏形： 医案雏形： 始见于《周礼·天官 天官》 岁终则稽其医事， 始见于《周礼 天官》：“岁终则稽其医事，以制 其食，十全为上， 次之，十失二次之， 其食，十全为上，十失一 次之，十失二次之，十失三 次之，十失四为下。”可知当时就有诊断疾病与治疗结 次之，十失四为下。 果的记录，以备年终考核与制定俸禄的需要。 果的记录，以备年终考核与制定俸禄的需要。 最早的医案： 最早的医案： 史记·扁鹊仓公列传 扁鹊仓公列传》 《史记 扁鹊仓公列传》载有西汉名医淳于意的二十 五则诊籍，涉及内、 儿各科病证， 五则诊籍，涉及内、外、妇、儿各科病证，是我国也是 世界医学史上最为古老与较为完整的医案。 世界医学史上最为古老与较为完整的医案。
迟弱：迟而无力，表明营血不足，虽有表证， 禁用汗法。 《伤寒论》第50条 ： “脉浮紧者，法当身 疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗， 何以知然，以荣气不足，血少故也。”
建中汤：即小建中汤（桂枝汤倍用芍药加饴糖）， 有建中补脾，调和气血之功。 加当归、黄芪成 “当归补血汤” ，有补气 生血之功效。
（二）辨治伤寒病
本则选自日本享保二十年（公元 本则选自日本享保二十年（公元1735年） 年 向井八三郎刊本《普济本事方·伤寒时疫上 伤寒时疫上》 向井八三郎刊本《普济本事方 伤寒时疫上》， 并参他本作了校勘。 并参他本作了校勘。 作者许叔微（公元1079～约1154年），字 作者许叔微（公元 ～ 年），字 知可，曾任集贤院学士，又称许学士， 知可，曾任集贤院学士，又称许学士，真州白沙 今江苏仪征） 南宋医学家。 （今江苏仪征）人，南宋医学家。
阳疾处内：即内热或真热。 阳疾处内：即内热或真热。 阴形应外：寒的症状表现于体表，即假寒或表寒。 阴形应外：寒的症状表现于体表，即假寒或表寒。 悍药：性味凶猛的药物。 悍药：性味凶猛的药物。 镵石：镵针和砭石。 镵石：镵针和砭石。
“辟”
通“襞”训作“聚积、闭合”义。 如清代朱骏声《说文通训定声·辟部》：“辟， 假借为襞。” 本文之“辟”，唐代司马贞索隐：“辟，犹聚 也，” 《庄子·田子方》：“心困焉而不能知，口辟焉 而不能言。” 陆德明《释文》引司马彪云：“辟，卷不开 也。”