CRRT

无肝素
– 相对无肝素、绝对无肝素
阿加曲班
全身肝素化抗凝法
肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法
常用剂量
首次剂量予20U／kg，维持量为5～15U／（kg*h）或500U／h， 大部分患者获得满意的抗凝效果。
Crrt治疗的肝素用量
治疗时间８小时10mg+5-7.5mg×8=50-70mg
危重病人及老年患者在CRRT过程中随时可能发生病情变化， 应设专人护理，动态评估病人意识状况、生命体征和CRRT
的各种参数变化，及时记录。
出现病情变化应该如何处理？
血糖、血气、血电解质的监测
严格遵医嘱配制置换液，需二人查对！
正确留取标本，以免影响化验结果。
严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1小
地震伤员的特点

肢体残缺，四肢严重肿胀 大量失血失液 严重的水电解质紊乱 开放性污染的创口多 严重感染 严重的心理问题
面临的问题

第一次见到批量严重挤压综合症病人 第一次使用4种国际顶尖血液净化设备 第一次参与内外科等多学科协作，尝试多种专科护 理方式 缺少受过CRRT护理培训的人员 大量置换液体的配置 护理难度大
中、大分子炎症介质清除： 不能 血流动力学稳定性； 可调离子浓度的置换液： 不好 无 有 不能 不好 弱 低
溶质浓度反跳：
实施静脉高营养： 膜的生物相容性： 膜的吸附能力： 膜的通透性：
CBP治疗在各专科的应用
内科

呼吸科 呼监室 心内科 心内监 消化科 血液科 血液层流室 神经内科
CRRT护士要做协助工作！保证治疗的顺利进行！ 由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要
液体管理的原理
一级水平
是最基本的液体管理水平，以８～２４Ｈ作一时间单元，
估计８～２４Ｈ内应去除的液体量，然后计算超滤率设
定超滤量，即预测ＣＢＰ治疗的出超量．适用于治疗计 划变化小，患者血流动力学相对稳定，能耐受暂时性容
量波动的情况．
液体管理的原理
二级水平
是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来
看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都
能达到容量控制目标．适用于治疗计划变化大，且患者 不能耐受明显血容量波动的情况．二级水平的容量控制 目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间 接反映容量状态的指标来确定．
CRRT的优点
血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平 有效地消除组织水肿
常规HD与CRRT的比较
常规HD
治疗方式： 溶质清除方式： 间歇、快速疗法 弥散 CRRT 缓慢、连续疗法 对流为主
等渗性消除水份：
否
是
能 好 有 无 能 好 强 高

地震伤病员的病情观察

血管通路的保障 无肝素抗凝治疗的要求高 感染的控制 心理护理
Nephrology Nurse

CRRT 工作原理 常见问题处理办法 何时和如何终止治疗
常见报警及处理
液体平衡计算 评估凝血
调整AP、VP、BFR、 UFR的范围
血栓形成 管外纤维鞘形成 （fibrin sheath formation ）
导管相关并发症
导管感染
局部
导管出口处 隧道 表现为红肿、渗出、结痂、臭味、疼痛等。
全身性感染
导管相关性菌血症
静脉导管的护理
建立和维持一个良好的血管通路是保证疗顺利进行的基本条件



治疗前,静脉导管的消毒按照北 京市质控中心正规操作进行。消 毒后回抽管腔内上次封管时注入 的肝素液, 防止血栓进入血液循 环。评估静脉导管是否通畅，观 察伤口有无出血、红肿、分泌物 及导管固定情况。严格无菌操作， 防止导管感染。 治疗中检查管路,防止受压、打 折、扭曲、脱出。 治疗结束后，先用生理盐水冲尽 导管内残余血液，再用配制好的 肝素生理盐水液封管。
抗凝的监测

每1－2h监测ACT 保持 ACT在 150-200” 监测活动性出血

注意管路凝血块
血管通路的管理

静脉导管的护理

动静脉内瘘的护理
静脉导管的问题
导管流量不足
早期
导管扭折 导管头位置不佳 过高或过低 动脉端贴壁 缝合过紧 导管不在静脉血管
后期
预防感染
管路、滤器的连接 测压管与压力传感器的连接
取样口
置换液的不断更换
留置双腔导管
心理护理

疼痛 焦虑 经济负担大 隔离 各种机器的噪声
基础护理
保持患者会阴清洁，血液滤过间歇使用带槽式便盆进行 会阴部冲洗，使局部处于清洁、无异味状态。 定期采用带槽式脸盆为患者进行头发清洗，尽量满足患 者的舒适需要。 对长期卧床患者可使用分压式气垫床、骶部置按摩器、 定时按摩四肢。 根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液 循环，要求定时翻身，预防压疮发生。
持续性血液净化的护理
CRRT的概况与进展
1977年kramer将持续血液滤过引入血液
透析领域 1995年统一命名为CRRT Continuous Renal Replacement Therapy 2000年更名为持续性血液净化(ＣＢＰ) Continuous Blood Purification
期输入
出入量统计
入量分类
–
– – – –
摄入食物和水
静脉输液 胃肠道入液 输血 置换量
出量分类
– – – – – 大小便 引流量 出血 渗液 滤出量
如何估量？
婴儿称 量杯 输液泵 微量泵 药杯
抗凝剂的管理
分
低分子肝素
– 法安明、吉哌啉、速碧林
类
普通肝素
– 低剂量肝素、正常剂量肝素
外科

心外监 急诊科 外科监护室 普外科 脑外科 胸外科 骨科 肝胆外科
治疗病种
肾脏替代治疗
急/慢性肾功能不全 伴有急性肾功能不全的MODS
非肾性疾病支持治疗
急性重症胰腺炎•感染性休克•ARDS
严重水电、酸碱平衡紊乱•急性心衰
挤压综合征•急性溶血•药物中毒 肝功能衰竭支持
CRRT 监护管理
病情观察 液体管理 抗凝管理 血管通路的管理
报警的处理
病情观察


生命体征的监护
血糖、血气、血电解质的监测 出血的预防和监测 体温的观察 预防感染 心理护理 基础护理


生命体征的监护
监测患者的血压、心率 呼吸、血氧饱和度 观察患者神志、意识的变化
报警的处理
静脉压高
静脉穿刺 未成功
静脉管路不畅
管路凝血
对策

静脉穿刺部位肿胀应立即停机，拔出静脉端重新穿刺。 管路打折时要及时理顺，防止按压管路。 发现静脉壶有大量凝血块附着，及时下机，保证体外循环血液 回至患者体内。
报警的处理
管路空气报警
补液处 大量空气进入
置换液液体 流空 未及时更换
的作用强于抗Ⅱa。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝 血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使
用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。
LMWHs首剂静注（抗Ⅹa活性）15～20U／kg，追加 7.5～10U／（kg。h） LMWHs的缺点是半衰期长，用鱼精蛋白不能充分中和， 监测手段较复杂。
无肝素抗凝法
消毒
评估
检查
报警的处理
动脉压低
动脉端输血 输液
动脉 血流不足
血压下降
对策

检查动脉管路有无空气进入。 管路是否受压、扭曲。 调整血流量、夹闭动脉端，在补液处给生理盐水，建立 闭式循环，调整静脉导管位置。
报警的处理
静脉压低
血管条件差
低血压
管路Fra Baidu bibliotek气 破损
血管痉挛
对策


管路破损，给予及时更换滤器及血路管后继续治疗。 血管痉挛可用热水袋热敷并减慢流量，解除痉挛后再加大 血流量。
高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT
无肝素CRRT最好采用生物相容性好的滤器
1 2 3 评估病人凝血情况。做到心中有数！ 观察滤器、动静脉壶外观情况。 冲管路时注意液面的高度。
操作程序
1. 2. 3.
4.
5. 6.
首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路， 浸泡10～30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。 血流量保持在200～300 ml／min，首次冲洗应在5~10min内，通过 冲洗来评估管路、滤器凝血情况。 每15～30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路， 适当增加超滤去除额外冲洗液。 前稀释补充置换液，降低凝血风险。 CRRT中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。
表现寒战、畏寒。
低温的处理 辐射加温器 Hugger病人取暖系统 加热褥 血液加温器 溶液加热器
措
施
提高室内温度，保持在22~25℃
有自动加温装置的机器及时调整加温档 将置换液放入恒温器加温后输入 为患者加盖被褥，采取保暖措施 大量置换液的输入更可能发生热源反应，配置和更 换置换液时仔细检查并要求无菌操作！！
时监测一次。
血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测1次，使用注
射泵调整胰岛素输注量。
出血的预防和监测
密切观察患者的各种引流液 大便颜色 伤口渗液
体温的观察
CBP的治疗中体温的监测不容忽视！！
高温患者有助于患者降低体温
多发性创伤、烧伤、急性重症胰腺炎等


对一些体温不升或体温正常的患者


CHFD:
CPFA: CRRT: CBP:
Continuous high flux dialysis
Continuous plasma filtration absorption Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Blood Purification
CRRT技术命名
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration


CVVH:
Continuous venovenous hemofiltration
CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: HVHF: Slow continuous ultralfiltration High vlolume hemofiltration
液体管理的原理
三级水平
扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到
要求的血流动力学指标．如中心静脉压、肺动脉楔压、
平均动脉压，来调整液体出入量，以使患者达到更符 合生理要求的更佳容量状态．此级水平液体管理更有 科学依据，也更安全．
药物管理
给药途径
– –
口服给药 静脉给药
药物种类
– – – – – – –
各类抗生素 渗透性利尿剂 甘露醇 胶体 人血白蛋白、代血浆、聚明胶肽等 晶体 生理盐水、葡萄糖、碳酸氢钠等
时间管理
白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属大
分子物质，不会从透析膜滤出，可在CRRT体外循环
血管通路中输入
升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入 抗菌素选择在CRRT治疗后输入或在更换管路滤器间
管路破损漏气
对策



动脉压低产生的气泡，可分别从动静脉壶的侧管，用无菌空针抽吸空气。 置换液袋液体流空未及时更换，如大量空气进入管路，应先按压置换液泵键， 关闭置换液泵，夹紧置换液管路；然后关闭血泵，将动脉管路连接无菌生理 盐水，利用生理盐水驱除管路中空气，重新开启空气监测.更换置换液袋时 应排清残留空气。 检查管路连接处是否紧密、输液端夹子是否夹紧、管路是否破损和漏气。
抗凝监测
不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应动态监测凝血指标（WBCT） （ACT）等 优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和 缺点：出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。
护理人员要严密观察出凝血情况！ 重危患者在治疗中使用越来越少！
低分子肝素法
低分子肝素(LMWHs)是一类新型抗凝药物，抗Ⅹa因子