高风险事件案例1

一起设备检修过程中的高风险事件安全警示

一、事件描述

2019年12月24日，系统内某公司按计划对气化炉停车检修,25～26日完成隔离等预处理，12月27日开始进行检修作业。

2020年1月6日上午，1名焊工在气化炉捞渣机的渣仓内进行焊接链条挡板作业，另有1人监护。10:30分左右，李某等3名仪表工在气化框架三楼回装阀门2附件，安装完成后将阀2和另一阀门（阀1）的气源分别打开，随即清洗气化炉后存留在破渣机里的积水（约2m3）从上部流入一楼渣仓内。渣仓内焊接作业人员发现下料管内有声音及水流出后及时从人孔撤离，人孔排出的积水冲淋到附近的电焊机上，导致焊机线圈烧毁。一焊工在撤离时腰部轻微扭伤，所幸未造成严重的人员伤害。

图1 事故现场示意图

图2 捞渣机渣仓内部

二、原因分析

（一）直接原因

仪表工接通阀1和阀2气源后，两阀门全部打开，炉内破渣机中之前存有的冲洗积水通过下料管直接排放到捞渣机渣仓，对渣仓内的作业人员造成较大的人员伤害风险。

（二）间接原因

1.作业许可管理不到位。作业部门办理阀门2附件回装作业许可证时，作业内容一栏只填写了“02阀附件回装”，但实际作业包括附件回装、投用气源、接口查漏、阀门调试内容，票证与实际作业内容不符。工艺人员在阀门附件回装作业许可证审批时，理解为仅仅是阀门附件回装，未与仪表人员充分沟通，未真正掌握现场作业情况。

2.作业前风险辨识不到位。作业部门对清洗作业存有的废水、

废渣的风险评估不足，危害辨识不到位。此次清洗作业与以往作业不