甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会

甲状腺手术是外科最常见的手术之一，甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，这对手术成功率及患者生活质量均造成不好的影响。而在甲状腺手术中解剖显露喉返神经则是预防术中、术后喉返神经损伤的重要手段。

笔者2010年3月—2010年11月共进行甲状腺手术119例，手术中均显露喉返神经，出现2例喉返神经损伤，损伤率为0.02%。现分析探讨如下：

1资料与方法

1.1临床资料本组119例患者，男30例，女性89例，年龄6——78岁，中位年龄50岁。结节性甲状腺肿82例，甲状腺腺瘤11例，甲状腺癌14例，甲状腺功能亢进2例.初次手术112例，再次手术7例。

1.2麻醉方法全部气管插管全麻

1.3手术方法甲状腺癌患者行甲状腺患侧及峡部全切，对侧次全切或双侧全切及颈淋巴结清扫；结节性甲状腺肿患侧次全切除或部分切除；甲状腺腺瘤行患侧次全切除术；甲亢行双侧次全切除术。喉返神经的暴露方法有：①甲状腺下动脉路；②甲状软骨下角径路；③从甲状腺外侧气管食管沟径路；④沿气管表面气管食管沟路径，这4种。术中均显露喉返神经。

2结果

本组119例患者中1例甲状腺癌术前患侧喉返神经已被侵犯，术中切除喉返神经；1例术后2日出现声音嘶哑，经过理疗、营养神经治疗，1月后恢复。其余病人无一例术中造成喉返神经损伤导致声音嘶哑。术后6月随访，除上述2例声音稍嘶哑，余发音均正常。

3讨论

3.1甲状腺位于一个复杂的解剖区域该区域控制着很多重要的生理功能和特殊的感觉.喉返神经解剖位置不恒定是其损伤的基本原因，而手术操作是喉返神经损伤的直接原因。甲状腺手术喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中误切误扎神经干引起永久性麻痹绝大多数是喉返神经存在有严重解剖移位。经显露喉返神经的患者术后都或轻或重有喉返神经损伤的表现，但术后恢复时间一般比较短。再有另一种喉返神经损伤与手术操作有关的情况是在行喉返神经显露过程中，遇到喉返神经与甲状腺下动脉夹持的复杂情况时则极易伤及小血管引起出血，造成神经显露更加困难，还可因试图钳夹止血而招致神经损伤，因此手术需耐心而细致，出血经尽量避免钳夹或缝扎，如有出血，可暂时压迫止血，有条件可采用双极电凝止血。

3.2在甲状腺手术中不解剖喉返神经主张次全切除术或将甲状腺背侧被膜保留一部分，这样做存在以下缺点：①对恶性病变切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除。②对于良性病变，残余甲状腺创面缝扎止血容易损伤喉返神经。［2］

3.3各类甲状腺手术中笔者认为最好在全麻下进行因为局部侵润麻醉及颈丛麻醉常常不能止痛，影响手术操作。有人认为局麻操作可与病人交流，避免喉返神经损伤，但是当术中发现患者声音嘶哑时，喉返神经已损伤。

3.4喉返神经呈扁平状直径约2-3mm，呈银白色，稍迂曲。向上分为内支和外支，其分叉位置不定。内支支配声带内收，外支支配声带外展。在喉返神经入喉处有甲状腺下动脉分支伴行，此处出血，止血时最容易损伤喉返神经。此处经过压迫均能止血。

3.5Lahey于1938年提出甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低喉返神经损伤率，因其解剖变异多，只有在直视下操作是最安全的，才能够彻底行甲状腺全切除。［1］随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最有效的方法。尽管喉返神经在甲状腺手术区域有变异，但仍然有其规律。充分掌握甲状腺及喉返神经解剖特点，术中正确安全的解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。有人认为根据甲状软骨下角（或环甲关节）和甲状腺悬韧带是手术中识别喉返神经较理想和可靠的标志。［3］

3.6笔者认为切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。另外在恶性甲状腺肿瘤与周围组织侵犯其他方法不易寻找时，切断甲状腺峡部，沿气管表面锐性剥离至气管食管沟寻找喉返神经不失为有效方法。在良性甲状腺肿瘤手术中解剖喉返神经时，在其表面分离，勿切除其深部组织可避免损伤甲状旁腺；恶性时游离，有利于清扫气管食管沟。另外在甲状软骨下角环甲膜入喉处寻找位置比较固定，即便是“喉不返神经”也可避免损伤。本组手术于甲状腺真假被膜之间分离结扎甲状腺上动静脉、中静脉，下动静脉，将甲状腺向内侧翻起，在气管食管沟内寻找喉返神经主干，向上下游离，游离过程中切忌粗暴牵拉，避免使用电刀。

总之，在甲状腺手术中只有完整解剖、显露出喉返神经，才能避免喉返神经损伤。

参考文献

［1］孙留安，王章恩，马亚杰显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析中国临床实用医学 2010年第4期

［2］Procacciante F,Picozzi P,Pacifici M,Palpatory method used to iden. Tifythe recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy［J］.Worid J Surg,2000,24:571

［3］郭兴，孟共林甲状腺手术中喉返神经的解剖标志，局解手术学杂志 2007-12-09