内科学：肺结核

诊断方法- -痰菌检查
反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色：
5000 ~ 10000条/ml 集菌：＜10000条/ml 培养：生长慢，2-6周 动物接种： 豚鼠 PCR-Tb-DNA BACTEC TB 460，2周
诊断方法- 结核菌素试验
OT（old tuberculin）——结核菌代谢产物粗 提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的 结核蛋白衍生物 常用浓度： PPD 1:10000
初次感染发病---多为小孩---缺乏免 疫力、变态反应---反应轻、短暂---Tb菌 易沿淋巴、血行播散
二、结核病发生、发展
2. 结核病免疫和迟发性变态反应
结核病免疫 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致 敏和细胞吞噬作用增强。
结核病免疫
致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+ T 淋 巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬 细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁 平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细 胞分泌IL1、IL6、TNF →周围淋巴细胞聚 集→结核结节→病变局限化
Tb菌 初感染 鼠 10~14D 局部红肿、溃烂
全身播散死亡（无免疫力）
再感染
Tb菌
鼠 2~3D 局部红肿、
浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力)
二、结核病发生、发展
3. 继发肺结核
受过Tb菌感染成年人
具有免疫力、变态反应
病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散
三、病理改变
呼吸道症状
咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者 可出现呼吸困难
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咯血原因
炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张
四、临床表现
体征
病变范围小、深---无体征
病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征
慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+ 胸廓畸形+气管移位）
肺结核
(pulmonary tuberculosis)
目的与要求
掌握 肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）； 结核病的化学治疗（化学治疗的原则和主要作用）。
熟悉 结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗 （常用抗结核药物、耐药肺结核定义）；其他治疗（对症治疗、咯血 处理）。
结核病在人群中的传播
• 传染源： 痰菌（+） • 传播途径： 飞沫 • 易感人群：自然抵抗力、获得性抵抗力 • 影响因素 • 化疗对传染性的影响：对数减少
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二、结核病发生、发展
人感染结核杆菌后是否发病：
入侵结核菌的数量、毒力 取 决 于 机体免疫力和变态反应高低
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二、结核病发生、发展
1.原发感染
一、病因-结核杆菌
多形性： 抗酸性：抗酸杆菌 生长缓慢：培养需2-8周
才长出菌落 抵抗力强：怕热、怕紫外线 菌体结构复杂： 耐药性
（懒 、顽 、馋）
Tubercle bacillus
一、病因-结核杆菌
结核杆菌复合群分型：
结核型、牛型、鼠型、非洲型
结核型为主要致病菌
抗酸染色（+）菌---约5%为其他非结核分支杆菌
传染源:排菌病人 传播途径:呼吸道传播
咳嗽 吐痰
含菌微滴核 含菌尘土
流行病学 (epidemiology)
全世界结核病人约2000万，我国结核病人数居世 界第2位 每年因结核病死亡人数约150万/年 由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1995年又将每年的3月24日定为世界防治结核病日 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”
体征无特异性，多在：肺叶尖后段、下叶背段和 后基底段
五、诊断
（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法
（一）诊断方法
病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、 肺结核接触史
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（一）诊断方法
影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、 范围、性质、发展情况及疗效判断。
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诊断方法- X线特点
浸润病灶 云雾状、淡薄、
边缘模糊阴影
诊断方法- X线特点
干酪病灶 密度较高、
浓密不一
诊断方法- X线特点
空洞 病灶出现透
光区
诊断方法- X线特点
纤维钙化、硬结 病灶
斑点条索状、 结节状、密度高、 边缘清楚
诊断方法- X线特点
病变常在上肺部， 多种不同性质病 变混合存在，时 间长。
1. 渗出
白细胞浸润、 组织充血、水肿
三、病理改变
epithelioid cells
2、增生
大单核巨噬细胞 吞噬Tb菌→类上 皮细胞、郞汉斯细 胞、周围淋巴细胞 聚集→结核结节
Langhans giant cells Lymphocytes
fibroblast cells
三、病理改变
3、干酪坏死
菌量多，毒力强或 变态反应过强→干 酪坏死→空洞形成
Caseation
肺结核的转归：
渗出为主的病变
(来自百度文库液和纤维素）
吸收
好转 恶化
恶化
恶化
增生为主的病 恶化 变（结核结节） 好转
变质为主的病变 （干酪样坏死）
纤维化
钙化
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四、临床表现
症状
起病缓慢，轻者可无症状
结核中毒症状
午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月 经不调、闭经
变态反应
机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ 型（迟发型）变态反应。
结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起 强烈局灶反应――渗出、干酪坏死 全身反应 ――Tb中毒症状 其他表现 ――多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎
变态反应
Koch现象 机体对结核杆菌初感染和再感 染表现出不同反应的现象。
了解 流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核 病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）； 其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制 策略与措施。 MDR-TB，XDR-TB。
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概述
定义
肺结核是由结核分支 杆菌感染引起的慢性 呼吸道传染病。
概述
我国2010年流行病调查资料：
患病率 0.459% （459/10万） 全国活动Tb499万
菌阳 0.119% (119/10万) 全国传染源129万
涂阳 死亡
0.066% (66/10万) 5.4万/年
全国约有72万 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍
Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5% 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1%