IDSA医疗相关性脑膜炎和脑室炎

病原菌
念珠菌
曲霉属或突脐孢属菌种
推荐治疗方案
治疗方法说明
首选方案
次选方案
推荐两性霉素 B 脂质 体，常联合 5- 氟胞嘧 啶（强，中）
一旦患者临床症状改善， 克柔假丝酵母菌不应该
如果分离菌对氟康唑敏 选择氟康唑。如果是敏
感，可以调整药物为氟 感的，光滑念珠菌可以
来自百度文库康唑（弱，低）
使用氟康唑，然而多数
菌株只对高剂量敏感或
疗程，策略
1
药物剂量 5 抗菌药物 2 药物ＰＫ/ＰＤ
4
血药浓度
3
脑室内给药
疑似患者的经验性抗菌治疗
可能病原菌（通常）
推荐治疗方案
治疗方法说明
首选方案
次选方案
凝固酶阴性葡萄球菌 1、万古霉素联合抗假
(尤其是表皮葡萄球菌)、 单胞菌的β-内酰胺类抗
金黄色葡萄球菌；
生素(如头孢吡肟、头
痤疮丙酸杆菌、
孢他啶或美罗培南)
医疗相关性脑室炎和脑膜炎主要病因
脑脊液分流术
其手术相关感染发生率为2.8％～14％。
脑脊液引流术
有文献报道，脑室外引流感染的发生率为2％～24％，每天引流 感染率增加约1％。长时间引流（＞5天）是继发感染的重要原因。
鞘内输液泵
有报道筋膜下置入鞘内输液泵的感染率为3.6％，而皮下置入 感染率为20％，儿童感染更为常见。
2017年IDSA指南 医疗相关性脑室炎和脑膜炎抗感染治疗解读
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病原菌
肺炎链球菌 青霉素 MIC＜ 0.1μg/mL
推荐治疗方案
治疗方法说明
首选方案
次选方案
疗程10-14天
青霉素或阿莫西林或氨 头孢曲松、头孢噻肟、
苄西林
氯霉素
青霉素 MIC≥0.1μg/mL；第 三代头孢菌素敏感 （MIC＜2.0μg/mL）
头孢菌素耐药 MIC≥2.0μg/mL
头孢曲松或头孢噻肟
颅内感染病原学
CHINET中国细菌耐药监测结果（2017年）
本指南指出脑脊液引流或分流术后最常见的感染致病 菌： 凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黄色 葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、革兰阴性杆菌(如大肠埃 希菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌属、铜绿假单 胞菌等)。
2
抗菌药物治疗策略
医疗相关性脑室炎和脑膜炎抗菌治疗策略 抗生素 早期 足量 足疗程 多途径 （全身用药与局部用药相结合）
软脑膜
硬脑膜
蛛网膜粒 蛛网膜
根据感染部位的分类 脑膜炎：软脑膜、蛛网膜和硬脑膜及
蛛网膜下腔 积脓：指硬膜外和硬膜下积脓 脑炎：指脑实质炎及实质内脓肿形成
前期 脑实质炎及脑脓肿 脑室炎：脑室壁的室管膜炎
中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组．中国神经外科重症患者感染 诊治专家共识(2017)[J]．
首选方案
次选方案
萘夫西林或苯唑西林 （强，中）
万古霉素（弱，中）
万古霉素（强，中）
如果万古霉素最小抑菌 浓度（MIC）≥ 1 μg/ mL，应考虑可替代的 抗菌药物（强，中）
推荐类似于金黄色葡萄球菌的治疗方案且基于体 外药敏试验结果（强，中）
利福平联合其它抗菌药 物治疗葡萄球菌性脑室 炎和脑膜炎（弱，低）
Sarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549. Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140. Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.
脑室注入抗菌药物治疗
美国食品药品管理局（FDA） 还未批准任何可以常规用于脑
室内注射的抗菌药物
英国神经外科抗感染工作组推 荐脑室内注射抗生素治疗神经 外科术后和脑室外引流术后脑
室感染。
美国神经外科医师协会也指出 尚无足够的证据证明应用脑室 内注射抗生素治疗儿童脑室分 流术后颅内感染有效。 我国《神经外科医院感染抗菌 药物应用专家共识2012》和 《中国神经外科重症患者感染 诊治专家共识2017》都肯定 了脑室和腰穿鞘内注射抗生素 在治疗中枢神经系统感染中的
第三代头孢菌素推荐使 用头孢曲松或头孢噻肟 （强，中）
当对头孢曲松MIC＞ 2μg/mL时考虑加入利 福平
美国临床实验室标准化协会（CLSI）M100 2017标准对脑膜炎分离株青霉素 （注射）的MIC折点定为MIC≤0.06μg/mL，敏感；MIC≥0.12μg/mL，耐药。
2016年欧洲临床微生物和感染病学会ESCMID急性细菌性脑膜炎诊治指南
者是耐药的。
伏立康唑（强，低）
两性霉素B脂质体或泊 沙康唑
脑室注入抗菌药物治疗
单独全身性抗菌药物治疗反应差的患者 考虑脑室注入抗菌药物治疗（强，低）
通过脑室引流管应用抗菌药物时 将引流管夹闭 15-60 分钟（强，低）
可选择的药物有 万古霉素、阿米卡星、两性霉素B去 氧胆酸盐、粘菌素、达托霉素、庆大 霉素、多粘菌素B、奎奴普丁/达福普 丁、妥布霉素等。
革兰阴性杆菌(如大肠 2、经验β-内酰胺药物
埃希菌、肠杆菌、柠檬 的选择应根据当地的体
酸杆菌、沙雷氏菌属、 外药敏试验数据（强，
铜绿假单胞菌等)。
低）
3.对于合并其他部位高
度耐药的病原体定植或
感染的医疗相关性脑室
炎和脑膜炎患者，推荐
调整经验方案以治疗这
种病原体（强，低）。
对β一内酰胺类抗生素 过敏以及有美罗培南禁 忌证者，推荐使用氨曲 南或环丙沙星治疗革兰 阴性菌感染(强、低)
Microbiology & Infectious Diseases, 2016, 22: S37-S62.. Kullar R，Davis SL，Levine DP，et a1．High—dose daptomycin for treatment of complicated gram—positive infections：a large，multicenter，retrospective study[J]．Pharmaeotherapy，2011.31(6)：527-536．
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目录
CONTENTS
01 医疗相关性脑室炎和脑膜
炎
02 抗菌药物治疗策略 03 预防感染的最佳措施 04 总结
05 参考文献
1
医疗相关性脑室炎和脑膜炎
颅内感染性疾病
神经外科中枢神经系统感染的归因病死率可达15%-30%。
在严重医疗相关性脑室 炎和脑膜炎的成人患者 中，接受万古霉素间歇 弹丸式给药时，药物谷 浓度应维持在 15-20 μg/ mL（强，低）。
针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理
病原菌
甲氧西林敏感的金黄色 葡萄球菌感染
耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌感染
凝固酶阴性葡萄球菌 对利福平敏感的葡萄球 菌
推荐治疗方案
针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理
病原菌
肺炎链球菌 青霉素 MIC≤0.06μg/mL 青霉素 MIC≥0.12μg/mL
推荐治疗方案
首选方案
次选方案
青霉素G
三代头孢
头孢噻肟或头孢曲松 MIC＜1.0μg/mL
三代头孢
头孢噻肟或头孢曲松 MIC≥1.0μg/mL
万古霉素加三代头孢
莫西沙星
治疗方法说明
病原菌
痤疮丙酸杆菌
革兰氏阴性杆菌 （对第三代头孢菌素敏 感的） 假单胞菌属菌种
产超广谱β- 内酰胺酶 的革兰氏阴性杆菌
推荐治疗方案
治疗方法说明
首选方案
次选方案
青霉素 G（强，中） 三代头孢，万古霉素、 根据体外药敏试验选用中枢
达托霉素或利奈唑胺 神经系统渗透良好的药物
头孢曲松或头孢噻
（强，中）
肟（强，中）
Van d B D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial
meningitis[J]. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical
头孢吡肟，头孢他 有体外活性的氨曲南
啶或美罗培南（强， 或氟喹诺酮类药物
中）
（强，中）
根据药敏，若对美罗培南敏感，可选用 （强，中）
治疗耐药的革兰氏阴性菌感 染时延长美罗培南输注时间 （单次给药时间＞ 3 h）也 许有效（弱，低）。
不动杆菌属菌种 其他肠杆菌科细菌
美罗培南（强，中） 多粘菌素（通常为甲 磺酸盐）或者多粘菌 素B
治疗方法说明
不宜使用β-内酰胺类或 万古霉素时，推荐利奈 唑胺（强，低），达托 霉素（强，低）或复方 磺胺甲噁唑（强，低）， 基于体外药敏试验选择 一个针对性的药物。
如果细菌敏感或者存在 假体加用利福平
对留置颅内或脊柱置入 物的患者，如 CSF 分 流管或引流管，推荐利 福平作为联合用药的一 部分（强，低）
三代头孢菌素
美罗培南，氨曲南， 磺胺甲恶唑或者环丙 沙星
多粘菌素（通常为甲磺酸盐） 或者多粘菌素B治疗鲍曼不 动杆菌许多需要通过脑室给 药或者鞘内给药。
药物选择依靠体外药敏试验。 对容易产生β内酰胺酶的微 生物（肠杆菌，枸橼酸杆菌， 粘质沙雷氏菌）等，推荐使 用美罗培南或者磺胺甲恶唑
针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理
万古霉素+利福平，或 万古霉素+头孢曲松或 头孢噻肟，或利福平+ 头孢曲松或头孢噻肟
头孢吡肟、美罗培南、 莫西沙星
万古霉素+莫西沙星、 利奈唑胺
2017年CHINET对非脑膜炎肺炎链球菌的耐药
参考CLSI M100 2017标准，脑脊液分离株和非脑脊液分离株解释类别 和MIC折点不同。
针对特定病原体的抗菌治疗药物的管理
达托霉素
第一个环脂肽类抗菌药物，能引起细胞膜快速去极化，使细菌DNA、RNA和蛋 白质的合成被抑制，最终导致细菌死亡，是较为新型的抗耐药阳性菌的药物。 在皮肤、骨骼、血栓等组织穿透力强，但很难透过血脑屏障。肺表面活性物质能 使达托霉素失活。
国内批准适应证
（1）复杂性皮肤及软组织感染（cSSSI）
（2）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐药）血流感染（菌血 症），以及伴发的右侧感染性心内膜炎。
超说明书使用
持续性MRSA培养结果和万古霉素治疗失败的患者，且药敏敏感。
治疗金黄色葡萄球 菌引起的脑膜炎或 脑室炎（补充治疗）
一项大型、多中心、回顾性研究显示，复杂革兰阳性球菌感染患者达托 霉素给药剂量≥8 mg/kg/d，最高不超过10 mg/kg/d时有效率最高， 不良反应发生率未随剂量增加而升高。
神经外科术后 和颅脑外伤
手术和外伤既可导致颅内感染，也可导致致脑脊液异常及非感 染性发热，使得对感染的诊断困难。
Ramanan M,Lipman J,Shorr A,et a1.A meta-analysis of ventriculostomy.associated cerebrospinal fluid infections [J].BMC Infect Dis.2015,15:3.DOI:10.1 186/s12879-014-0712-z