黄疸中医诊疗方案.

黄疸

黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症。其中目睛黄染尤为本病的主要特征。如《素问·平人气象论篇》说：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”又《灵枢·论疾诊尺》篇说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”

黄疸的分类，始自《金匮要略·黄疸病》，有黄疸、谷疸、酒疸、女痨疸和黑疸之分，称为五疸。《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病发病情况和出现的不同症状，区分为二十八候；《圣济总录·黄疸门》又分为九疸三十六黄。两书还都把黄疸的危重证候称之为“急黄”，并都提出了“阴黄”这一证别。宋·韩袛和著《伤寒微旨论》，除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”并详述了阴黄也可由阳黄服下药太过转化而来，还提出了阴黄的辨证施治。元·罗天益著《卫生宝鉴》则进一步把阳黄与阴黄辨证施治系统化，对临床实践指异意义较大，至今仍被人们所采用。《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”这一病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。对某些黄疸的传染性及严重性，在十八世纪初叶沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》篇中就已有认识，他指出：“又有大行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”

病因病机

黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤不足有关，内外二因又互有关联。黄疸的病机关键是湿。正如《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”由于湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄疸。阳黄多因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄；如湿热夹毒，热毒炽盛，迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者，谓之急黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不

振，胆汁外溢所致。

（l）感受外邪外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。若湿热挟时邪疫毒伤人者，其病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的严重现象称曰急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”

（2）饮食所伤饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”宋·《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”以上说明饮食不节，嗜酒过度，均可发生黄疸。

（3）脾胃虚寒素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”说明寒湿内盛亦可导致黄疸。

（4）积聚日久不消瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸。如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物则退。”

总之，黄疸的发生，主要是湿邪为患。从脏腑来看，不外脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆。脾主运化而恶湿，如饮食不节，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，均可导致脾胃功能受损，脾失健运，湿邪壅阻中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，

导致胆汁浸入血液，溢于肌肤，因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有所偏盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿之别。火热极盛谓之毒，如热毒壅盛，邪入营血，内陷心包，多为急黄；阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患。同时阳黄日久，或用寒凉之药过度，损伤脾阳，湿从寒化，亦可转为阴黄。此外，常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者，病一开始即见肝胆症状，其表现也常以热证为主，属于阳黄范围。

类证鉴别

黄疸应与萎黄从病因病机和主证作如下鉴别：

（l）病因病机：黄疸的病因为感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒以及积聚转化而发病。其病机为湿邪阻滞中焦或瘀血等阻滞胆道，以致胆液不循常道，溢于肌肤而发黄。萎黄的病因为虫积食滞，导致脾土虚弱，水谷不能化生精微而生气血，或失血、病后血气亏虚，气血不足，肌肤呈现黄色。

（2）主证：黄疸以身黄、目黄、小便黄为主证。随着湿热、寒湿和瘀血内阻等的不同病机，黄色可出现鲜明、晦暗的不同。萎黄的主证是两目和小便均不黄，肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，且常伴有眩晕耳鸣，心悸少寐等症状。

辨证论治

黄疸的证候，一般是以两目先黄，继则遍及全身，或黄如橘色而明，或如烟熏而暗。由于病机有湿热与寒湿之异，因而其病机变化及所出现的兼证，也就各有不同。

黄疸的辨证，应以阴阳为纲。阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主。治疗大法，主要为化湿邪利小便。化湿可以退黄，属于湿热的清热化湿，必要时还当同时通利腑气，以使湿热下泄。属于寒湿的温中化湿。利小便主要是通过淡渗

利湿，以达到湿祛黄退的目的。正如《金匮要略·黄疸病》说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。

黄疸病应早发现，早治疗。《金匮要略·黄疸病》提出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”这说明黄疸病经过妥善治疗，一般在短期内，黄疸即可消退。如果正不胜邪，病情反而加剧者，则较为难治。

阳黄

（l）热重于湿

[症状] 身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴。或见心中懊依，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐。小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

[证候分析] 湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，因热为阳邪，故黄色鲜明。发热口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利所致。阳明热盛则大便秘结，腑气不通，则腹部胀满。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉象弦数。心中懊侬，恶心欲吐，口干而苦，均为湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆所引起。

[治法] 清热利湿，佐以泄下。

[方药] 茵陈篙汤加味。方中茵陈为清热利湿、除黄之要药，用量宜偏重；栀子、大黄清热泻下。并可酌加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去。如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川谏子等疏肝理气之品。如恶心欲吐，可加橘皮、竹茹。如心中懊侬，可加黄连，龙胆草。对苦寒药的应用，要随时注意热的程度和变化，如苦寒太过或日久失治，可转为湿重于热或寒湿偏胜，甚至成为阴黄。

如因砂石阻滞胆道，而见身目染黄，右胁疼痛，牵引肩背，或有恶寒发热，大便色淡灰白，宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆，清热退黄。