2017医院获得性肺炎指南解读
医院获得性肺炎的诊断与治疗崔德建教学课件ppt
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根据发病时间,HAP可分为早发性和晚发性两种。早发性是 指在入院72小时以内发生的肺炎,晚发性是指在入院72小时 以后发生的肺炎。
流行病学与发病机制
流行病学
HAP是一种常见的医院感染,其发病率和死亡率较高。患者年龄、性别、基础疾 病、抗生素使用情况等都是HAP发病的危险因素。
发病机制
HAP的发病机制主要包括细菌定植、口咽部菌群移位、全身免疫功能降低等因素 。患者由于长期住院、使用抗生素、机械通气等导致口咽部菌群失调,细菌定植 和移位引起肺炎。同时,患者全身免疫功能降低也增加了感染的风险。
患者教育与沟通技巧分享
01
崔教授强调了患者教育在呼吸系统疾病诊疗中的重要性,介绍了如何有效地与 患者进行沟通和教育。
02
崔教授指出,良好的患者教育与沟通能够增强患者的依从性,提高治疗效果, 并有助于建立和谐的医患关系。
03
崔教授分享了自己在患者教育方面的经验和方法,包括如何制定教育计划、选 择合适的沟通方式、关注患者的心理需求等。
提高医护人员防护意识
佩戴合适的防护用 品,如口罩、手套 等
加强培训和教育, 提高对医院感染的 认识和防控能力
定期进行健康检查 ,及时发现并处理 问题
针对高危人群的预防措施
对高危人群进行筛查和监测 提供个性化的预防措施,如口腔护理、呼吸道护理等
鼓励患者积极参与预防,如加强锻炼、保持良好的生活习惯等
典型案例分享与剖析
01
崔教授选取了多个具有代表性的医院获得性肺炎病例,从诊断 、治疗、转归等方面进行了详细的分析与讲解。
02
通过病例分享,崔教授总结了临床实践中的经验与教训,为听
众提供了宝贵的借鉴和启示。
病例分享过程中,崔教授还结合了自己的临床实践,提出了针
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南年版课件
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第二步
第三步
第四步
确定诊断
初步鉴别
评估病情
可能病原 菌及耐药 危险
采集标本 经验治疗
48-72小时
再评估:
1.病原学确定, 目标治疗 2.临床改善,病 原阴性,停药 观察; 3.病情无改善, 病原阳性,调 整抗生素; 4.病情无改善, 病原阴性,再 完善病原检测 或非感染可能
继续监测
感染标志 物水平
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
4 实验室检查
• 标本的采集:包括呼吸道、血液及胸腔积液。 • 病原学结果的判断方法:包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗
原检测及高通量测序等分子生物学技术。 • 感染相关生物标志物:C反应蛋白和降钙素原是临床上最常用的
鉴别感染与否的生物标志物。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗 指南年版
2 初始经验抗菌药物选择
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐 药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物,同时也应兼顾患 者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、 既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。
• (1)引流气道分泌物:及时有效地引流气道分泌物、维持呼 吸道通畅是HAP/VAP抗感染治疗的首要措施。
医院获得性肺炎
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多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗 MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
HAP(非 VAP)初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 且 无升高MRSA可能的 无致死高风险因素a 且 有升高MRSA可能的因素b,c 选下列一种: 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 环丙沙星400mg IV qd 或者 有致死高风险因素 或 在前面90天内接受过静脉抗菌药物a,c 选下列两种,避免使用两种β内酰胺类: 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 左氧氟沙星750mg IV qd 环丙沙星400mg IV qd 或者
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是 否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是 否启动抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来 决定是否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生 素治疗。
医院获得性肺炎
定义
医院获得性肺炎(HAP)指患者住院期间没有接受有创机械通气,未处于病 原感染的潜伏期,且入院≥48 h后在医院内新发生的肺炎。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版 )(一)
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南版)(一)医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是我国最常见的医院获得性感染,诊断和治疗较为困难,病死率高。
我国于1999年发表了“医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)”[1],迄今已近20年,在此期间国内外发表了许多HAP/VAP相关指南并历经更新[2-10]。
随着相关研究的日益深入,HAP/VAP的定义在发生变化,流行病学、病原学、临床诊断和治疗等方面也积累了大量新的研究成果,特别是我国自己的研究证据日渐增多,结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率方面与国外有较大差异。
因此,需要对原有的指南进行修订,以更好地指导临床实践。
本指南由中华医学会呼吸病学感染学组组织修订。
经过多次现场工作会议,确定了HAP/VAP的整体框架和主要更新内容;在遵循循证医学证据的基础上,经全体学组委员反复讨论,形成统一意见,并广泛征求国内外相关领域专家的意见后,经过多次修改,最终定稿。
证据等级和推荐等级参照“中国成人社区获得性肺炎(conmunity-acquired pneumonia, CAP)诊断和治疗指南(2016年版)”[11]。
证据等级是对研究证据质量的评价,推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价(表1)。
一般来讲,证据等级越高,推荐等级也越高,但有时证据等级和推荐等级并不完全对应,还需要权衡证据的来源、患者的意愿、价值观和资源消耗等做出判断。
我们强调,在同等循证医学证据等级的前提下,优先采纳我国的证据和研究成果。
本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者,主体分为8个部分及1个附件。
期望通过本次修订和推广,进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。
一、定义HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h后新发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(精编文档).doc
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【最新整理,下载后即可编辑】医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%,在西方国家居医院感染的第2~4位;ICU内发病率15%~20%,其中接受机械通气患者高达18%~60%,病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%~3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提供指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。
1 HAP的临床诊断依据同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调:准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
![中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/3cca2aab27284b73f34250bc.png)
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):>16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
10
病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
✓ 血糖控制:≤10 mmol/L; ✓ 免疫治疗:重症HAP/VAP患者,可酌情营养免疫球蛋白(0、5-1、
0g/kg/d)。胸腺肽α1估计有一定作用。
27
预防
HAP 预防:①预防误吸(床头抬高≥30°)②减少 上呼吸道与消化道病原菌定植:氯己定口腔护理 与擦浴,选择性口咽部去污染(SOD),益生菌③治 疗基础疾病④隔离:保护性隔离与接触隔离
中国成人医院获得性肺炎HAP与 VAP诊断与治疗指南
HAP及VAP的定义
定义
HAP:患者住院期间没有接受有机械通气、 未处于病原感染的潜伏期,而于入院48h 新发的肺炎。
VAP:气管插管或气管切开患者接受机械 通气48h后,或机械通气撤机、拔管48h内 的肺炎。
HCAP(医疗护理相关性肺炎):取消。 VAT(呼吸机相关性气管支气管炎):取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP:≤4d,≥5d。
2008英国指南
持续时间
HAP患者,伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善,抗菌治疗 持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天,其他病原体感染治疗 7-8天 大多数HAP与VAP患者需治疗7-8天,铜绿假单胞菌感染治 疗14天
若患者抗菌治疗后临床症状改善,一般抗菌治疗时间≤8天
我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南[2017版]
![我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南[2017版]](https://img.taocdn.com/s3/m/baab3590960590c69ec376b1.png)
..WORD 完美格式....说明证据等级 等级I (高等级) 等级Ⅱ(中等级) 等级Ⅲ(低等级) 推荐等级 a(强推荐) b(中度推荐) c(弱推荐)诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版)中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况,本指南仅作参考,包括人免疫缺 陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会 议和2次网络视频会议,确定了指南的整体框架和 主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培 训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美 国胸科学会2007年CAP 指南[1]。
证据等级是对研 究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越 高,推荐等级也越高,但证据等级和推荐等级并不完 全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作 出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分,由核心成员带领8个小 组,以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完 成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后,总执笔人负责汇总并修改,先后召 开6次现场工作会议讨论修订稿,并先后3次征求 中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、 临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相 关学科专家和美国、欧洲专家意见,根据讨论及反馈 意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的 同意。
第一部分CAP 的定义和诊断一、定义CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁, 即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏 期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎指南解读
![医院获得性肺炎指南解读](https://img.taocdn.com/s3/m/3de41c2d51e79b8969022643.png)
1.对疑似VAP 的插管患者,应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗?建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本,这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露,改善结果的准确性。
(弱推荐,低质量证据)建议采集更靠下的呼吸道标本(远端定量或近端定量或定性培养)从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。
(强推荐,低质量证据)2.对疑似医院获得性肺炎(HAP和VAP),是否存在新发感染和没有典型MDR病原风险因素的患者相比迟发感染和/ 或存在MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗?建议对疑似低耐药风险和新发HAP/VAP 患者使用窄谱药物(厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星)。
(弱推荐、非常低质量证据)备注:艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。
指南小组(下文简称小组)发现以下情况——无脓毒症休克、或无MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院,考虑为低风险是合理的。
然而,我们仍需考虑不同医疗条件下,患者个体是否适宜该建议。
不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。
本地诊疗患者(而不是整个医院)的微生物学资料> 25%可认为是高耐药背景(ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素,而不是整个医院)。
建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产ESBL 病原,以及以下情况:不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他(非典型)的MDR 风险因素的患者(见问题 3 )。
(强推荐、低质量证据)小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。
3.经验性使用广谱抗菌药物治疗HAP/VAP 时,是否应经常性使用两种药物,是否可以使用一种药物?或者当起始治疗使用的为两种药物,培养可获得后是否需要继续两种药物?建议对HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌,对于存在MRSA感染风险的患者,还应包括覆盖MRSA的抗菌药物。
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南讲课文档
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以上1~4 项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感
染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞 浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
➢ 如果临床高度怀疑肺炎,CXR正常,可行CT 检查,或24-48小
时后复查胸片
第六页,共57页。
哪些征象提示严重CAP?
第七页,共57页。
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南
第一页,共57页。
什么叫CAP、HCAP、 HAP、VAP?
第二页,共57页。
定义
• CAP:Community-acquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
• HAP:Hospital-acquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发
P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
胸腔积液
pO2 < 60 mmHg,SaO2
Ph<7.30
年 (女性减10分)
30
20
10
20 15
10 20 10
10
10
30
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-第2十5页0,. 共57页。
BALF ≧104CFU/ml(半定量+~++) 保护性毛刷≧103CFU/ml(半定量+)
支气管分泌物涂片找结核菌和真菌
第二十五页,共57页。
血清学检查
社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017
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社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017社区获得性肺炎(CommunityAcquired Pneumonia,CAP)是一种常见的感染性疾病,严重影响着人们的健康。
为了更好地诊断和治疗CAP,提高患者的治愈率,降低病死率,制定了本指南。
一、CAP 的定义和流行病学社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是临床常见的感染性疾病之一,其发病率和病死率均较高。
尤其在老年人、儿童、免疫功能低下者以及患有慢性基础疾病的人群中更为常见。
二、CAP 的常见病原体CAP 的病原体种类繁多,常见的包括细菌、病毒、支原体、衣原体等。
其中,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等较为常见。
此外,近年来病毒感染在 CAP 中的比例有所上升,如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
不同地区、不同季节、不同人群中 CAP 的病原体分布可能存在差异。
三、CAP 的临床症状和体征CAP 的临床表现多样,但通常包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
部分患者还可能出现呼吸困难、乏力、食欲不振等全身症状。
体征方面,可表现为肺部啰音、呼吸音减弱、实变体征等。
但需要注意的是,这些症状和体征并非特异性,可能与其他肺部疾病相似,因此需要结合实验室检查和影像学检查进行综合判断。
四、CAP 的诊断方法1、临床诊断根据患者的症状、体征、病史以及胸部 X 线或 CT 检查结果进行初步诊断。
如果患者出现新的肺部浸润影,伴有或不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状,应高度怀疑 CAP。
2、病原学诊断痰涂片和培养:这是常用的病原学检查方法,但由于痰标本容易受到上呼吸道正常菌群的污染,其阳性率往往不高。
血培养:对于重症 CAP 患者或怀疑有菌血症的患者,应进行血培养。
血清学检查:对于病毒、支原体、衣原体等病原体的感染,可以通过检测血清中的特异性抗体进行诊断。
病原学核酸检测:如聚合酶链反应(PCR)等技术,可用于检测病原体的核酸,具有较高的敏感性和特异性。
院内获得性肺炎HAP诊治课件
![院内获得性肺炎HAP诊治课件](https://img.taocdn.com/s3/m/ff052293250c844769eae009581b6bd97f19bcf1.png)
parห้องสมุดไป่ตู้nchyma that isassoci-
ated by the pressence of an acute infiltrate on a c
hest radiog rap h
,or ausculatornydfings pneumonia ,in a patien
占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占>50% o 高罹患率和病死率:归因病死率达33~50% o 常为多重感染:革兰氏阴性菌为主 o 对抗菌药物的耐药使治疗困难
主要机制
Colonization (定植)
Aspitration (吸入)
病原学特点
一般认为,不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异
气管内吸引物(>106CFU/ml) o 优点
抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率
ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点
o 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的 流行病学、病原学和可修正的危险因素上
o 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上
o 提倡早期合理抗生素治疗,避免过度使用抗 生素,根据培养结果和病人临床反应进行降 阶梯治疗
conslstent t
with
not hospitalized or residing in a long term care
院内感染特征
o 耐药菌感染为主 o 条件致病菌 o 伴基础疾病较多:糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 o 大多与医疗有关:手术、 ICU、抗生素 o 治疗困难、死亡率高 o 常见菌:葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
院内获得性肺炎(HAP)诊治原则
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1. 对疑似 VAP 的插管患者,应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗?
建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本,这是为了减少对于疑似 VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露,改善结果的准确性。
(弱推荐,低质量证据)
建议采集更靠下的呼吸道标本(远端定量或近端定量或定性培养)从而针对性的选择更窄谱的治疗药物。
(强推荐,低质量证据)
2. 对疑似医院获得性肺炎(HAP 和 VAP),是否存在新发感染和没有典型 MDR 病原风险因素的患者相比迟发感染和/或存在 MDR 风险表现的患者更适宜不同的、窄谱的经验性治疗?
建议对疑似低耐药风险和新发 HAP/VAP 患者使用窄谱药物(厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星)。
(弱推荐、非常低质量证据)
备注:艰难梭菌的感染风险三代头孢菌素高于青霉素或喹诺酮。
指南小组(下文简称小组)发现以下情况——无脓毒症休克、或无 MDR 其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院,考虑为低风险是合理的。
然而,我们仍需考虑不同医疗条件下,患者个体是否适宜该建议。
不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。
本地诊疗患者(而不是整个医院)的微生物学资料 > 25%可认为是高耐药背景( ICU 中相关患者的耐药率是一个需要考虑的相关因素,而不是整个医院)。
建议使用广谱药物经验性治疗铜绿假单胞菌和产 ESBL 病原,以及以下情况:不动杆菌属高耐药率地区、疑似新发 HAP/VAP 的脓毒症休克患者、收住医院的当地流行病学资料高耐药率背景、伴有其他(非典型)的 MDR 风险因素的患者(见问题 3)。
(强推荐、低质量证据)
小组认为获得微生物和临床应答资料后即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物是很好的做法。
3. 经验性使用广谱抗菌药物治疗 HAP/VAP 时,是否应经常性使用两种药物,是否可以使用一种药物?或者当起始治疗使用的为两种药物,培养可获得后是否需要继续两种药物?
建议对 HAP/VAP 高危患者启动经验性联合治疗以覆盖革兰氏阴性菌,对于存在MRSA 感染风险的患者,还应包括覆盖 MRSA 的抗菌药物。
(强推荐,中等质量证据)
备注:小组发现表现为 HAP/VAP,并且脓毒症休克和/或存在以下潜在耐药微生物风险的患者判定为「高风险 HAP/VAP」是合理的:医院 MDR 病原体检出率高、
近期抗菌药物暴露史、近期住院时间长(> 5 天)、或之前有 MDR 病原定植。
不同国家、地区、医院间耐药率非常不同。
相关病原体本地微生物学资料>25% 则认为是高耐药(包括革兰阴性菌和 MRSA)。
如果初始治疗是联合治疗,建议基于培养结果改为单药治疗。
仅在基于下列明确病原体的药敏情况下考虑联合治疗:XDR 和 PDR 的非发酵革兰阴性菌和 CRE 分离株(弱推荐,低质量证据)。
备注:小组发现如果单药治疗可以有效治疗本地细菌谱中 90% 的革兰阴性菌,那么对于 MDR 病原学低风险(见问题 2)和一些 MDR 高风险的患者选择经验性单药治疗是合理的。
然而,一些临床条件下,特别是重症或脓毒症休克不适用本建议。
4. 对于 HAP/VAP 的患者,是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7~10 天?
建议对于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及治疗反应良好的 VAP 患者,使用抗菌药物治疗 7~8 天疗程。
备注:建议也包括对非发酵革兰阴性菌、不动杆菌属和 MRSA 治疗反应好的患者。
另,以下情况需要长疗程抗菌药物:初始经验性治疗不恰当的、应该根据临床反应进行个体化的、发现特殊病原体的、以及生物标志物动态变化表明需要的患者。
小组认为将上述用于 VAP 的理由和建议对非机械通气的 HAP 患者同样适合。
反对对于低 HAP 可能性和 72 h 内没有临床症状进展的患者使用抗菌药物 > 3 天。
(弱推荐,低质量证据)
备注:低 HAP 可能性是指患者临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score ,CPIS)低,或者新发症状没有高度提示肺炎(例如,评分⩽6)和持续时间不足 72 h。
5. 接受抗菌药物治疗的 VAP/HAP 患者,床旁评估是否等同于多生物标志物动态变化对于在 72~96 h 预测不良结果和临床反应的效果?
小组认为对接受抗菌治疗的 HAP 或 VAP 常规床旁评估是很好的做法。
备注:临床评估通常包括:体温、气管支气管分泌物的量、气管支气管分泌物的培养和脓性评估、胸部影像学、白细胞计数、氧合指数 PaO2/FIO2、下列评分中的一种或多种:CPIS、ODIN(Organ Dysfunction and Infection System)、SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)、SAPS II(Simplified Acute Physiological Score II)、APACHE II。
不建议常规使用生物标志物来替代床旁评估 72~96 h 接受抗菌药物治疗的VAP 或 HAP 患者的不良结果和临床反应。
(强推荐,中等质量证据)
备注:生物标志物包括:C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、和肽素(copeptin)、中区前房利钠肽(mid-regional pro-atrial natriuretic-peptide ,
MR-proANP)。
临床医生应在常规检测前考虑到每一种生物标志物的可用性、可行性和花费。
6. 对于 HAP 伴脓毒症或 VAP 的患者,是否可以使用血清 PCT 作为减少抗菌药物疗程的生物标志物?
当预估疗程为 7~8 天时,不建议常规连续检测血清 PCT 水平来减少抗菌药物疗程。
(强推荐,中等质量证据)
小组认为连续检测血清 PCT 水平与根据临床具体情况评估结合起来对于减少抗菌药物疗程效果是很好的做法。
7. 和标准监护相比,需要机械通气 > 48 h 的患者,局部给予不能吸收的抗微生物药物(抗菌药物或氯己定)在口咽部(SOD)或口咽部和肠道与静脉抗菌药物一起(SDD)是否能减少 VAP 的发生风险和/或改善患者预后?(标准监护是依据 ICU 治疗团队的常规做法)
由于潜在的肺炎发生率降低和死亡率升高之间的平衡还不清楚,小组决定在没有更加安全的资料之前,不给予将氯己定用于机械通气患者选择性口腔去定植的建议。
(无正式建议)
建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗( ICU 低抗菌药物消耗是指 < 1000="" 日剂量/="" 1000="" 入院天数)的地区使用="" sod,而不是="">(弱推荐,低质量证据)
备注:建立低和高耐药率的阈值是两难的选择,但委员会认为设定 5% 的阈值是合理的。
指南补充说明
以下患者无法缩短疗程和需要个体化治疗疗程:
1. 初始抗菌药物治疗不恰当;
2. 严重免疫功能低下的患者(例如粒缺或干细胞移植);
3. 高耐药率病原:铜绿假单胞菌、碳青酶烯耐药不动杆菌和肠杆菌科细菌;
4. 使用二线抗菌药物治疗(如粘菌素、替加环素)。
欧美 HAP/VAP 指南差异
该指南专门提及去年IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南,并明确指出,欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异,主要体现在:
•近几年,将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了,但是由于其缺乏敏感性和特异性,该评估在欧洲还没有得到广泛使用。
•在 HAP 和 VAP 的定义上,欧美也存在差异。
•在 HAP 和 VAP 的诊断上,「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。
•抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。
•在如何更好的预防肺炎的理解上,欧美也存在诸多不同,包括对于去定植的使用方面。
差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。
在美国,近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。
但在欧洲,尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略,但肺炎发生率仍然很高。
•在抗菌药物的管理方面,尤其是在遇到 ICU 经验性使用的情况时,使用前是否需要授权仍存在差异。
此外,在一些欧洲国家仍然强调加强管理,这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95%可能病原体的广谱抗菌药物,而使用这类药物是 IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。