哮喘患者麻醉管理ppt课件
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• 控制期： • 一般能够很好的耐受手术和麻醉 • 围术期支气管痉挛的发生率<2%
• 部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于 50岁时，围术期并发症的发生率增加
• 未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气 道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行
——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009)
哮喘患者的麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
1
22221111111111000099999999990000999998888864208642086420
Asthma Prevalence by Sex United States, 1980-2007
Prevalence (%)
14
12
• Female
正常
（PEF or FEV1）
哮喘发作
无
任何一天，<80%预 计值或最佳值
一年≥1次，任何一周有一次
哮喘患者麻醉管理
11
未控制：Rules of Two
• 患者是否需要使用沙丁胺醇>2次/周？ • 患者是否晚上憋醒>2次/月？ • 患者沙丁胺醇用药量是否>2支/年？
哮喘患者麻醉管理
12
哮喘 & 手术
≥80%预计值 变异率<20%
哮喘患者麻醉管理
10
症状控制等级
特征 日间症状
控制良好 （符合以下所有情 况）
无（≤2次/周）
部分控制 （任何一周出现以 下任何一种表现）
每周>2次
未控制
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒 无
需药物治疗
无（≤2次/周）
任何1次 每周>2次
出现≥3项部分 控制的表现
肺功能
• 血常规，抗体检查
Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007
哮喘患者麻醉管理
8
症状类型
• 急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧 加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱 发
哮喘患者麻醉管理
6
Common Signs
• 哮鸣音 • 胸廓过度膨胀：桶状胸 • 鼻分泌物增加或鼻息肉 • 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状
哮喘患者麻醉管理
7
实验室检查：肺功能
• PEFR • 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC • 可逆试验，诱发试验
• 血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘 被ICU收治
• J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Apr-Jun; 29(2): 162–167
哮喘患者麻醉管理
16
术前准备
• 药物带入手术室 • 保暖 • 镇静 • 避免哭闹 • 避免致敏因素
哮喘患者麻醉管理
17
麻醉诱导
• 诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 • 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 • 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物 • 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择 • 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神
重度持续 第4级
持续，限制日常 活动
频繁
≤60%预计值 变异率>30%
中度持续 第3级
每天，发作时影 响日常活动
>1次/周
60-79%预计值 变异率>30%
轻度持续 第2级
>1次/周，<1次/ 天
>2次/月
≥80%预计值 变异率20-30%
间歇状态 第1级
<1次/周，发作 间歇无症状， PEF正常
<2次/月
• 控制期：一般不需要增加额外药物治疗 • 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍 • 未控制：口服地塞米松3天 • 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术
——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985
经丛阻滞
哮喘患者麻醉管理
18
麻醉维持
• 术中支气管痉挛的处理
• 检查有无诱发因素，暂停手术刺激 • 加深麻醉深度 • 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 • 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 • 重症患者：氯胺酮或肾上腺素 • 慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易致心律失常，如果需
要使用，剂量需减半
哮喘患者麻醉管理
19
拔管期管理
• 拔管方法
• 深拔管：no tough technique，注意舌后坠 • 清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管 • 喉罩过渡
• 减少拔管期并发症的药物：
• 右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟
• 芬太尼，雷米芬太尼 • 丙泊酚：0.5mg/kg • 硫酸镁，利多卡因1mg/kg
• 慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急， 胸闷，咳嗽等）
• 临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维 持3个月以上 ——2007年《中国支气管哮喘防治指南》
哮喘患者麻醉管理
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严重程度分级
症状
夜间症状 FEV1 or PEF
哮喘患者麻醉管理
13
术前评估要点
病史+查体+检查（肺功能，血气分析） • 患者是否有哮喘？ • 哮喘ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制情况？： • 哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要 • 注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？ • 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%
哮喘患者麻醉管理
14
术前评估：药物治疗
10
▪ Male
8
6
4
2
0
哮喘患者麻醉管理
Year
2
What is asthma？
哮喘患者麻醉管理
3
Triggers
哮喘患者麻醉管理
4
Diagnosis of Asthma
症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？
哮喘患者麻醉管理
5
Common Symptoms
• Coughing：咳嗽 • Wheezing：喘鸣 • Shortness of breath：呼吸困难 • Chest tightness：胸闷
哮喘患者麻醉管理
15
术前评估：药物治疗
• 治疗哮喘的药物继续使用至手术当日
• Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入 • 吸入激素继续使用
• 可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗
• 倍氯米松的吸入量>1500mcg/d • 强的松>10mg/d，持续>2w • 在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗
• 部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于 50岁时，围术期并发症的发生率增加
• 未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气 道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行
——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009)
哮喘患者的麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
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22221111111111000099999999990000999998888864208642086420
Asthma Prevalence by Sex United States, 1980-2007
Prevalence (%)
14
12
• Female
正常
（PEF or FEV1）
哮喘发作
无
任何一天，<80%预 计值或最佳值
一年≥1次，任何一周有一次
哮喘患者麻醉管理
11
未控制：Rules of Two
• 患者是否需要使用沙丁胺醇>2次/周？ • 患者是否晚上憋醒>2次/月？ • 患者沙丁胺醇用药量是否>2支/年？
哮喘患者麻醉管理
12
哮喘 & 手术
≥80%预计值 变异率<20%
哮喘患者麻醉管理
10
症状控制等级
特征 日间症状
控制良好 （符合以下所有情 况）
无（≤2次/周）
部分控制 （任何一周出现以 下任何一种表现）
每周>2次
未控制
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒 无
需药物治疗
无（≤2次/周）
任何1次 每周>2次
出现≥3项部分 控制的表现
肺功能
• 血常规，抗体检查
Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007
哮喘患者麻醉管理
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症状类型
• 急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧 加重，常有呼吸困难，呼气流量降低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱 发
哮喘患者麻醉管理
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Common Signs
• 哮鸣音 • 胸廓过度膨胀：桶状胸 • 鼻分泌物增加或鼻息肉 • 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状
哮喘患者麻醉管理
7
实验室检查：肺功能
• PEFR • 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC • 可逆试验，诱发试验
• 血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘 被ICU收治
• J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Apr-Jun; 29(2): 162–167
哮喘患者麻醉管理
16
术前准备
• 药物带入手术室 • 保暖 • 镇静 • 避免哭闹 • 避免致敏因素
哮喘患者麻醉管理
17
麻醉诱导
• 诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 • 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 • 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药物 • 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择 • 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神
重度持续 第4级
持续，限制日常 活动
频繁
≤60%预计值 变异率>30%
中度持续 第3级
每天，发作时影 响日常活动
>1次/周
60-79%预计值 变异率>30%
轻度持续 第2级
>1次/周，<1次/ 天
>2次/月
≥80%预计值 变异率20-30%
间歇状态 第1级
<1次/周，发作 间歇无症状， PEF正常
<2次/月
• 控制期：一般不需要增加额外药物治疗 • 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍 • 未控制：口服地塞米松3天 • 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术
——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985
经丛阻滞
哮喘患者麻醉管理
18
麻醉维持
• 术中支气管痉挛的处理
• 检查有无诱发因素，暂停手术刺激 • 加深麻醉深度 • 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 • 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 • 重症患者：氯胺酮或肾上腺素 • 慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易致心律失常，如果需
要使用，剂量需减半
哮喘患者麻醉管理
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拔管期管理
• 拔管方法
• 深拔管：no tough technique，注意舌后坠 • 清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管 • 喉罩过渡
• 减少拔管期并发症的药物：
• 右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟
• 芬太尼，雷米芬太尼 • 丙泊酚：0.5mg/kg • 硫酸镁，利多卡因1mg/kg
• 慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息，气急， 胸闷，咳嗽等）
• 临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维 持3个月以上 ——2007年《中国支气管哮喘防治指南》
哮喘患者麻醉管理
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严重程度分级
症状
夜间症状 FEV1 or PEF
哮喘患者麻醉管理
13
术前评估要点
病史+查体+检查（肺功能，血气分析） • 患者是否有哮喘？ • 哮喘ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制情况？： • 哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要 • 注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？ • 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%
哮喘患者麻醉管理
14
术前评估：药物治疗
10
▪ Male
8
6
4
2
0
哮喘患者麻醉管理
Year
2
What is asthma？
哮喘患者麻醉管理
3
Triggers
哮喘患者麻醉管理
4
Diagnosis of Asthma
症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？
哮喘患者麻醉管理
5
Common Symptoms
• Coughing：咳嗽 • Wheezing：喘鸣 • Shortness of breath：呼吸困难 • Chest tightness：胸闷
哮喘患者麻醉管理
15
术前评估：药物治疗
• 治疗哮喘的药物继续使用至手术当日
• Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入 • 吸入激素继续使用
• 可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗
• 倍氯米松的吸入量>1500mcg/d • 强的松>10mg/d，持续>2w • 在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗