放射诊疗许可申请表范文
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
放射诊疗许可申请表(遗失补办)
放射诊疗许可申请表（遗失补办）
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负
责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主
要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级
别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
-----精心整理，希望对您有所帮助!。
放射诊疗许可证申请表(最新)
附件2 Array放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。
放射诊疗许可申请表
附2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
审核标准。
放射诊疗许可申请表审批稿
放射诊疗许可申请表 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照
有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位
申请日期
十堰市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
河北放射诊疗许可申请表申请项目X射线影像诊断医疗机构盖章
河北省放射诊疗许可申请表
申请项目 X射线影像诊断
医疗机构(盖章) XXX
申请日期 XXX
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
九、本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报
资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可证申请书示范文本
放射诊疗许可申请表
申请项目放射治疗、核医学、介入放射学、
X射线影象诊断
申请单位(盖章) XX人民医院
申请日期XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和
电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。
九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗
机构的等级。
分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
放射诊疗许可变更申请书(新)
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、本申请表一式二份。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请人信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•所在机构名称：
•所在机构地址：
•机构联系人姓名：
•机构联系人电话：
•机构联系人电子邮箱：
放射诊疗设备信息
•设备名称：
•型号：
•生产厂家：
•生产日期：
•出厂编号：
•放射性物质种类：
•放射源容量：
申请内容
•用途：
•诊断范围：
•适应症：
•条件限制：
图纸及说明（仅需在需要时填写）
•图纸名称：
•图纸说明：
其他说明
（请在此处详细说明需要补充的内容，如机构的具体情况、合规情况、与其他机构的关联情况）
申请人声明
申请人在此声明，所提供的所有信息和材料均真实、准确、完整。
申请人在此同意保证不违反有关规定使用和管理放射诊疗设备，同时遵守《放射卫生安全管理条例》等相关法律法规和规章制度。
（申请人签名）
（日期）
审批意见
•审批意见1：
•审批意见2：
•审批意见3：
批准意见
•批准意见1：
•批准意见2：
•批准意见3：。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表申请单位：法定代表人：填表日期：贵州省卫生监督局制注意事项1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报省卫生和计划生育委员会办证大厅；2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印或复印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；（5）放射诊疗设备清单和放射工作人员清单；（6）开展放射诊疗工作总结报告（材料包括以下内容）①开展放射诊疗（3年）工作完成情况；②机构管理、制度检查考核执行情况；③仪器设备、人员变动，教育培训情况；④放射事件发生与处理情况；⑤存在问题和改进。
（7）其他。
放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明无填写单位公章填写日期：业务六处意见经办人负责人年月日经办人负责人年月日业务二处意见局领导意见年月日年月日卫生计生行政部门意见年月日卫生监督部门意见放射工作人员清单填写：放射工作人员清单个人剂量监测情况姓名性别所从事的放射诊疗项目所在科室最近一次进行个人剂量监测时间监测结果职业健康检查情况最近一次职业健康检查时间填报单位：填写日期：职业健康检查结果放射知识培训情况最近一次培训时间培训结果（公章）放射工作人员清单填写：放射工作人员清单个人剂量监测情况姓名性别所从事的放射诊疗项目所在科室最近一次进行个人剂量监测时间监测结果职业健康检查情况最近一次职业健康检查时间填报单位：填写日期：职业健康检查结果放射知识培训情况最近一次培训时间培训结果（公章）放射诊疗设备清单填写：放射诊疗设备清单放射诊疗项目设备名称所在场所运行状况最近一次检测日期检测结果备注填报单位：填报日期：（公章）。
新版放射诊疗许可证申请表模板
放射诊疗许可证申请表申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填写说明
一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则
填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等
级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准
计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2:
放射诊疗许可现场审核表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2：申请书示范文本
放射诊疗许可申请表
申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院
申请日期2013年8月10日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
2医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
3表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
5射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
7“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
8对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
9本说明在正式文本中不必附上。
射线装置清单
非密封型放射性同位素清单
密封型放射性同位素清单
含密封源装置清单
- 9 -。