腹膜透析患者钙磷代谢紊乱及护理_倪晶

持续性不卧床腹膜透析 (continuous ambulatory peritonealdailysis, CAPD) 是治疗终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD) 的 有效方法之一。在行腹膜透析（PD）治疗后，虽然氮质血症得到改善， 但 钙 磷 代 谢 并 未 得 到 很 好 的 纠 正 , 由 其 导 致 的 肾 性 骨 病（renal osteodystrophy）发生率并未明显下降。不仅如此，在透析患者中还普 遍存在高钙、高磷、钙磷乘积异常升高和甲状旁腺功能紊乱现象，临 床常常并发转移性钙化和钙化防御等[1]。北京大学第三医院腹膜透 析中心 2002 年的统计,腹膜透析患者中高血钙者占 35.8%、高血磷 者占 53. 1%、钙磷乘积大于 4. 44mmol2/ L2 者占 54.7%[2] 。大量的临 床研究证明高血磷在肾性骨病及血管、软组织钙化的发病中起着主 要的作用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选我院 2006 年 9 月~2009 年 4 月随访的腹膜透析 患者 54 例。男 27 例，女 27 例。性别比例 1:1，年龄 16~76 岁，平均 （57.59±17）岁。透析时间 3~27 月。平均透析时间（11.5±7.6）月。透析 液中钙浓度为 1.75mmol/L。所有患者均采用持续性非卧床式腹膜透
[5] 孙 玉 霞 . 护 理 管 理 与 控 制 医 院 感 染 [J]. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ，2003，13 (8)： 768-769．
编辑/雅兰
腹膜透析患者钙磷代谢紊乱及护理
倪晶 （江苏省南京医科大学附属南京第一医院肾内科,江苏 南京 210006）
摘要： 持续性不卧床腹膜透析是治疗终末期肾脏病的一种方法 ，通过随访我院 54 例腹膜透析患者发现，随着透析时间延长，患者突出表现为 高磷血症 ，高磷血症在肾性骨病及血管软组织钙化发生中起重要作用从而引起肾性骨病 。 通过对患者在饮食 ，用药，健康方面的指导 ，从而降低 患者钙磷失调的发病机率。 关键词：腹膜透析；钙磷失调；护理
925~932. [2] 韩庆烽, 史均宝, 范敏华. 腹膜透析患者的钙磷代谢紊乱及其影响因素[J]. 中国血液净化, 2002 , 12 (1) :4 ~ 6. [3]高文华，纪淑霞.维持血液透析患者高钙、高磷血症的护理体会[J].中国实用 医药,2009,9. [4]Sherrard D, Hercz G, Pei Y, et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure -- an evolving disorder. Kidney Int[J]. 1993, 43(2):436 -442. [5]National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone meta -bolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis, 2003, 42( Suppl 3):S1-201. [6]Hutchison AJ, Imporving phosphate -binder therapy as away forward. Nephrol D ial Transplant. 2004, 19 (Suppl1) :1 9~24.
随着透析时间延长，患者钙离子水平逐渐升高、磷离子水平逐渐 升高。血 PTH 值逐渐降低，具有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表 1 每个透析月血钙、磷、PTH 的平均值
第三个月
第六个月
钙离子（mmol/L)
2.16±0.28
2.18±0.26
磷离子（mmol/L）
1.36±0.46
1.57±0.39
收稿日期：2010- 09- 21 4042
3.3 膳食的选择 为了让患者更直观地了解食物中钙、磷、蛋白质的 含量,把含有以上 3 种成分的食物列成表格，作为饮食宣传资料交给 患者或家属，使其能按照饮食指导的内容选择适合自己的膳食。 3.4 维持食物中正常的钙磷比值 适当增加膳食中钙的摄入，提高钙 的吸收率，根据血钙的多少来补充钙，同时必须限磷饮食。当前推荐 蛋白质摄入量为 1.2~1.3g/ kg.d 的情况下，使得磷的摄入量高达 1200mg/d，而透析磷的排出量仅为 310~320mg/d，余下大部分通过肠 道及残余肾清除[4]，磷的大量摄入是导致高磷摄入的重要原因。建议 保持 1∶1 或 2∶1 的水平,限制膳食中磷的摄入，每天膳食中摄入的磷 应低于 100 mg，应保证血磷控制在( 117±144 )mmol /L (4.34~7.44 g/ L) 。忌食奶制品、鸡、鸡蛋黄，肉类 ，动物内脏，沙丁鱼，黄鱼，带鱼， 对虾，干果，硬果等。可以食用低磷食物：豆油、凉粉、冬瓜、麦淀粉、 猪排骨、鸡蛋白、苹果、番茄等。 3.5 指导患者热能摄入应充足 每天应摄入( 2230 ±23156)kcal。 3.6 限制膳食中蛋白质的摄入量 透析治疗者蛋白摄入量 (1123± 014) g/ ( kg·d) ，非透析治疗者蛋白摄入量(0.75±0.02) g/ ( kg·d)，在 总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例(占总量的 50~70% ) 。
本研究提示，随着透析时间延长，患者突出表现为高磷血症，尤 其是透析第 15 个月的静脉血磷水平均值高于正常高限。高磷血症 是尿毒症患者最常见的代谢紊乱之一。其原因主要考虑以下几个方 面：其一，随着腹膜透析的进行，磷的大量摄入是导致高磷摄入的重 要原因[3]；其二，残余肾功能的逐渐下降血磷排除障碍，使体内血磷 维持于较高水平；第三，感染、饥饿、糖皮质激素的应用促使蛋白合 成与分解代谢向分解代谢移位；第四，部分患者因经济原因不能充 分透析导致体内血磷蓄积。高磷血症在肾性骨病及血管软组织钙化 发生中起重要作用。因此，控制血磷摄入及加强血磷排除非常重要。 3 护理 3.1 心理护理 尿毒症患者腹膜透析是一个漫长的治疗过程，患者无 论从心里，经济，精神还是机体都承受着巨大的痛苦和压力，因此要 体贴，关心患者，讲解腹膜透析的相关知识，使其树立生活的信心。 3.2 健康教育 腹膜透析通常在家完成，在治疗前应向患者及家属介 绍腹膜透析高磷血症对机体的危害，药物治疗的目的及可能出现的 不良反应。准时服药，按时血液生化检测的重要性。
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临床医学
3.7 用药指导 高磷患者服用碳酸钙等磷结合剂要掌握剂量，监测血 钙，血磷水平，使用骨化三醇前测血磷浓度，治疗中观察有无发生高 钙综合症或钙中毒，如食欲减退、头痛、呕吐、便秘症状。钙制剂与骨 化三醇能同时使用，因为会产生转移性钙化的危险。 3.8 血钙、血磷及血 PTH 的监测 血清总钙应维持在 8.4~9.5mg/dl，钙 磷乘积维持在 55mg2/dl2。 3.9 腹膜透析液的选择 研究表明[5]，使用透析液钙浓度为 1.25mmol/L 的低钙透析液可明显改善钙磷代谢紊乱和低转运性骨病的发生，为 钙剂的使用和血磷的降低提供了治疗空间。 参考文献： [1]Noordzij M, Korevaar JC, Boeschoten EW, et al. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guideline for bone metabolism and disease in CKD: association with mortality in dialysis patients [J]. Am J Kidney Dis. 2005,46(5):
析治疗，每个透析周期注入腹透液 2000ml，日交换腹透液 4~5 次。原 发病中糖尿病肾病 24 例，慢性肾小球肾炎 20 例，多囊肾 3 例，高血 压肾病 4 例，狼疮性肾炎 1 例，紫癜性肾炎 2 例。其中死亡 4 个，因顽 固性心衰转为血透 4 人，转为他院随访患者 6 人。剩下患者均无临床 上显性水肿表现，临床状况稳定。 1.2 方法 1.2.1 生化检查 所有患者分别在行透析 3 月、6 月、9 月、12 月、15 月以后,采晨起静脉血送检血钙、血磷、甲状旁腺素，均空腹 8h 以上。 1.2.2 回顾性观察我院 50 例尿毒症患者行 CAPD 对血钙、磷、PTH 的 影响。 1.3 统计学方法 所有数据均采用 SAS 9.1.3 软件包进行统计学分 析, 重复测量的多元方差分析。 计量资料采用 t 检验，结果 x ±s 表 示，计数资料采用 χ2 检验。以透析三个月取得的数据为对照组。 2 结果
PTH(pg/ml)
250.17±239
232.23±189
注：与对照组相比，* 表示 P<0.05，★表示 P<0.01。
第九个月 2.26±0.27 1.68±0.31* 251.06±203
Leabharlann Baidu
第十二个月 2.30±0.27* 1.73±0.34★ 225.98±170
第十五个月 2.38±0.26* 1.91±0.43★ 225.05±139
临床医学
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[3]王江桥，邱燕玲，林伟玲，等.新生儿医院感染危险因素病例对照及干预措施 研究[J].中围感染控制杂志，2005，10(4)：312-314． [4]罗先琼，王晓东，黄水清，等.周围中心静脉导管在极低体重儿运用的临床对 照观察[J].中国实用儿科杂志，2003，18(3)：146-148.
编辑/贺丽
尘肺患者的健康教育
林怡 （南京市疾病预防控制中心金山医院，江苏 南京 210042）
尘肺是在职业活动中长期吸入粉尘而发生的疾病，以肺部弥漫 性、进行性纤维化为特征。目前尚无根治办法,只能做到某种程度上 减轻症状、延缓病情进展，故积极对症治疗和预防并发症尤为重要， 还应注意增强营养，生活规律化和适当的体育锻炼[1]。因此，加强对 尘肺患者的健康教育对于患者延长生命，提高生活质量有着重要意 义。 1 健康教育的形式
根据不同患者的的年龄、职业、文化背景及性格，采取灵活多样 的方式： 1．1 口头宣教 适用于各个层次的患者，对于文化程度较高有一定 医学知识的可用专业的医学术语，对于文化程度较低的则用通俗易 懂的语言。 1．2 文字宣教 如：病区定期更换宣传橱窗，发放《健康导报》，针对 不同合并症给予健教处方等。 1．3 示范教育 如：教给患者如何操作吸氧流程；教给患者家属如何 给痰多不易咳出的患者正确扣背等。 1．4 公休座谈会 定期将患者组织起来给予普遍性问题的集中指 导，并让他们相互交流知识经验。 2 健康教育的内容 2．1 入院阶段教育 由护理人员在患者入院当天立即为其及家属 介绍入院须知、住院环境、探视陪护制度、主管医生和护士以及各项 注意事项。态度要热情耐心，语言要温婉，有亲合力，使患者尽快消 除不安感、陌生感，以最佳身心状态接受治疗。 2．2 住院阶段教育 2．2．1 讲述疾病有关知识 首先，用简洁易懂的语言深入浅出的方 式向患者讲解尘肺的病因、临床表现、预后等；然后，向患者及家属 陪护介绍辅助检查的目的方法和注意事项，如：痰标本的采集、心电 图、超声波检查等；还要教会患者一些自我观察的方法，如：咳嗽加 剧、痰液性状的改变、睡眠、尿量是否异常等等；必要时进行《职业病 防治法》的普法教育。 2．2．2 生活指导 维持室温在 25℃左右，湿度在 50％－60％，保持室 内空气新鲜，定时开窗通风，冬天每天 1~2 次，每次 15~20min，选择 天气暖和的中午进行，通风时注意保暖。注意气候及环境变化，及时 增减衣服，避免受凉。避免到人群密集的地方，戒烟，同时避免被动 收稿日期：2010- 09- 21