健康评估 意识障碍护理专科课件

障
肺部炎症
碍
不能控制排便、排尿 压疮、尿路感染
家庭压力
15
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
? 1.查询意识障碍的相关病因及诱因。 ? 2.确定意识障碍的程度及进展 :按照格拉斯哥 昏迷评
分表（Glasgow Coma Scale, GCS ） GCS总分为3～15， 14～15分为正常， 8～13分示意识障碍，≤ 7分为浅昏 迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意 运动反应的刺激 部位应以上肢为主， 以其最佳反应记分 。可将三项绘 制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲 线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总 分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情 趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反 应计分。
2
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识
“开关”系统：包括经典的感觉传导径路（特异性 上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投 射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的 兴奋性，使机体处于觉醒状态。
意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理 解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语 言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在 意识觉醒状态下产生。
5
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
2．非感染性因素 ：
颅脑疾病:
脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫
内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、 低血糖等
心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes
中毒:
各种化学毒品和药品
物理损伤: 电击、中暑、淹溺等
3
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，均可发生意识障碍。
冲内 动感
觉
脑 干
丘
网
大 脑
冲外 动感
觉
状 结
脑
构
皮 层
4
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1．感染性因素 ： 颅内感染 : 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染 :中毒性菌痢、败血症、伤、浅反射均消失。
12
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
谵妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急 性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱
谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝 性脑病和中枢神经系统疾病等。
针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直
针刺时毫无反应
4
3 将表中各项目所
2 得分值相加求其总 1 分，GCS总分范围
5 为3～15分，14～
4 15分为正常，8～
3 13分表示患者已有
2 1
程度不等的意识障 碍，7分以下为昏
6 迷，3分以下为深
5 4
度昏迷。
3
2
1
8
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍的程度进行评估。
7
意识障碍
检查项目 睁眼反应
语言反应
运动反应
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
Glasgow昏迷评分量表
反应
得 分
自动睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应
切题 不切题 含混不清（言语不清，但字意可辨） 只有声叹 毫无反应
遵嘱动作 针刺时有推开动作（定位动作） 针刺时有躲避反应（肢体回缩）
11
4.昏迷（coma ）按程度分为三个阶段：
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷： stokes
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈
②中度昏迷：刺激可孔出对现光防反御射反迟射钝。、角眼膜球反无射转减动弱。、瞳
13
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
伴随症状
1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。
3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。 4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
确定意识障碍及其程度：
（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切 题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反
应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。
（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（ Glasgow Coma Scale, GCS ）对意识障碍的程度进行观察与测定。 主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、
低血糖状态。
14
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意
无自主运动 肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡
识
口腔炎、营养不良
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食
16
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
3.注意生命体征的变化。 4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。
有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等 营养 与代谢形态的改变;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所 致的活动与运动形态的改变;有无排便、排尿失禁等排泄形 态的改变;有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改 变。
常见症状——意识障碍的评估
主讲：杨娟
1
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
? 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍的一种精神状态。
? 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄
嗜睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
9
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识模糊 比嗜睡深
能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）
10
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
昏睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问