房颤的抗凝治疗优秀PPT

房颤的抗凝治疗
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房颤抗凝治疗的必要性
房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房 颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由 非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由 于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老 年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患 者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤 导致脑卒中的危险在50~59岁人群为1.5%，,60-69 岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗 凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质 量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具
有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。
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在入选患者只包括短暂性缺血发作（TIA）或在近
3个月有轻度卒中发作的欧洲房颤试验（EAFT）
研究中，尽管中风的绝对危险度较高，表明入选 EAFT试验的患者处于高危状态中，但中风的相对 危险度降低程度几乎相同，其年中风发生率在对
照组为12%，抗凝组为4%（风险减少66%）， 抗凝治疗使所有原因导致的死亡率下降了33%，
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新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
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抗凝治疗过程中颅内出血的危险
我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症， 总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机 对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的 （表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率 较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH， 年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相 比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者 的ICH年发生率仅为0.3%。
使中风、体循环栓塞及死亡的复合终点事件降低
了48%。总之，来自高质量研究的证据能有力地
证明房颤患者进行抗凝治疗是有效的。
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房颤患者卒中危险因素分层
除非患者为孤立性房颤，或存在禁忌症，所有房颤患者，
包括阵发性、持续性、永久性房颤，均应进行抗凝治疗。 选择房颤患者抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险 因素分层。目前通常采用2006年美国心脏病学院、美国心 脏病协会、欧洲心脏病学会（AHA/ACC/ESC)心房颤动治 疗指南提出的新的危险分层方法。分为低危（弱危）、中 危、高危3个等级。 低危：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能 亢进； 中危：年龄≥75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室 射血分数≤0.35； 高危：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖 瓣狭窄、换瓣术后。
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服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
337
5.9
220
8.5
65
12.5
5
18.2
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研究建议，患者没有危险因素（或仅存低 危因素）时，只需服阿司匹林（81-325mg/d； 当只具有1项中危因素，即CHADS2评分1分 时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则推荐使用华法林。
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房颤的类型与中风的风险房源自分为阵发性、持续性和永久性3类，即所谓的
3P分类法，阵发性房颤持续时间短（通常小于2-
7d），可以自行停止或药物终止，持续性房颤的
持续时间则长于2-7d，药物不能终止，通常只能
靠电复律，如果无法复律就成为永久性房颤，近
来国外提出将首发房颤归为第四类，还有一类特
殊类型，称为孤立性房颤，指没有明确病因和器
在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8）。
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表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2 评分
0 1 2 3 4 5 6
患者
校正的中风发生率（每年
（n=1733） 每百人）
120
1.9
463
2.8
523
4.0
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在二级预防EAFT研究中，入选患者的平均 年龄为71岁，没有一例ICH的发生，但并非 所有有卒中症状的患者都进行了CT检查。 在高危组SPAF III试验中（平均年龄71岁， 平均INR2.4），ICH年发生率为0.5%，而对 照组阿司匹林联合低剂量华法令治疗发生 率为0.9%。在AFASAK 2研究报道了短期随 访中在INR水平为2.0～3.0的亚组中有2例 ICH，年发生率为0.6%，而另外3个亚组中 年发生率为0～0.3%。
质性心脏病证据的房颤。年龄小于60岁，没有糖
尿病、高血压等心肺疾病，占所有房颤的12-30%，
年轻人的20-45%。对于年龄偏低的孤立性房颤患
者因其卒中危险性极低，不需要抗凝治疗，而老
年孤立性房颤卒中发生率明显升高，应当进行抗
凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。
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另一问题是PAF（阵发性房颤）患者与持续AF患 者是否具有相似的脑卒中危险性。从理论上讲正 常窦性心律（NSR）期间能减少脑卒中发生，然 而从AF转复为NSR时脑卒中发生的危险可以急剧 增高，与转律导致的危险增加相似。回顾性研究 表明，PAF患者发生脑卒中的危险性介于持续性 房颤和NSR之间。但是将相关脑卒中危险因素进 行对照后，临床试验数据表明PAF患者与持续或 永久房颤患者有相似的脑卒中相对危险度（RR）。 同持续性房颤患者比，PAF患者大多相对年轻和 临床相关发病危险因素少，因此，其绝对的脑卒 中发生率是低的。
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同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。