急危重症综合救治集束化策略与临床思维

主讲人：宋志芳
目 录
一 急危重症定义与特殊性 二 急危重症医学面临的挑战 三 急危重症医学特点
（一）与其他自然科学相比 （二）与其他传统医学专科相比 四 集束化（bundles）治疗 五 急危重病综合救治集束化治疗策略与临床思维 （一）早期诊断与处理的重要性 （二）多渠道或途径治疗的必要性 （三）个体化方案的必要性 （四）病因治疗-抗感染
定义
急危重病 = 危及生命急性疾病
香港急症病人分诊
急危重病
特殊性
没有足够的时间诊断与处理 短时间内如得不到及时治疗或处理，就可能危及生命 可以分布或发生在各个学科与领域、时间
急危重症面临的挑战
看得准
想得到
处理得及时而正确无误
医学是生命科学重要的组成部分，与其他自然科学相比，实践性强，光 靠书本知识，没有大量的临床实践，是不可能当好医生的，急危重病的 综合救治就更需要大量的临床与实践经验
疾病存在与表现形式的多样性
双侧疝气-胃穿孔
2007年10月25日
疾病存在与表现形式的多样性 崔安贞、男、87岁 肠穿孔并发弥漫性腹膜炎、感染性休克MODS
2006-1-4胸片
诊断疾病的手段与途径有限
病原菌推测正确
难！
无法分离与鉴定（结核、真菌、病毒） ➢ 检出的病原菌-不是真正的致病菌 ➢ 检不出病原菌-不一定不是真正的致病菌 无法获得标本（有创操作）-呼吸道分泌物、脑脊液、腹腔引流液、
目 录
六 集束化治疗具体策略-个人己见 （一）液体复苏与控制
（二）血管活性药物 （三）各种抗炎症反应性药物 （四）肝素 （五）血糖控制 （六）生命器官支持 （七）如何保证抗感染治疗正确性 七 总结：敢于抉择与担当
疾病分类-方法很多 急 = 按照疾病需要处理的急与缓分类 危重病 = 按照疾病严重程度分类
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（1）
（二）与其他传统医学专科相比
1、疾病涉及的专业多 2、病情急而重 3、需要独立掌握的急救技术多 4、权衡利弊的水平与能力要求高 5、风险与责任大
➢
四、集束化（bundles）治疗
集束化(bundles)治疗的实质是一系列建立在循证(evidencebased)医学基础上的专家推荐(expert recommendations)方案 (protocol)与指南(guidelines)，目的是试图通过规范化、标准化、 统一化治疗措施，达到提高严重感染抢救成功率的目的
医学与其他自然科学不同
1、疾病存在与表现形式的多样性 2、诊断疾病的手段与途径有限 3、疾病治疗的风险与不确定性 4、没有不变的定律和1+1=2的公式，找不到一模一样的患者
疾病存在与表现形式的多样性
男、50多岁 2000年因乏力、全身不适来新华医院神经内科就诊 因未发现特殊异常建议其来内科急诊 给予静脉头孢他定1.0g+10%葡萄糖注射液体静脉滴注 接近中午发现患者昏迷，血糖检测“high” 隐性糖尿病
胸腔引流液、胆道、肝脏、肾脏、骨髓、关节腔 病原菌变迁
疾病治疗的风险与不确定性
高萍、女、22岁 药物过敏-MODS
皮肤药物疹 眼球结膜充血水肿 口腔黏膜溃烂出血 消化道出血 肾功能不全 胰淀粉酶增高
泰诺 双黄连注射液 头孢噻肟注射液
疾病治疗的风险与不确定性
万莉萍、女、38岁、药物过敏-心搏停止后CPCR、MODS 1998-2018年（20年）
疾病治疗的风险与不确定性
气胸 (pneumothorax )
2007年1月6日
2007年1月13日
2007年1月13日
2007年1月29日
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭
2007年1月29日EKG（1）13:46
张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭、急性心梗 阿斯综合征（室颤）
2007年1月29日EKG（2）-14:30
急危重症医学专家
需要
大量急危重症综合救治实践
看文献 制定指南 专家共识 询证依据
存在决定意识
疾病表现形式 - 多样性、隐匿性 治疗效果 - 不可预见性、个体差异 生命珍贵性 - 失去了不能再来 造成后果 - 无法挽回、不可能得到原谅
只许成功、不许失败
没有足够的时间思考或请会诊，一旦由于诊断与处 理不及时或不妥当造成后果
（Practice guidelines approved by expert panels are intended to standardize care in such a way as to improve health outcomes. In recent years, the developers of such standards have started grouping evidence-based interventions into "bundles," on the theory that inducing physicians to follow multiple recommendations written into a single protocol has a measurable effect on patients' outcomes. Eichacker PQ, Natanson C,and Danner RL. Surviving Sepsis — Practice Guidelines, Marketing Campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006；55:1640-1642）
责任认定、事故鉴定
抱怨、投诉、赔偿
漫骂与殴打
降职、降级、取消行医资格、刑事责任而被拘留或判刑
危重、急诊、ICU
医生成长=需要时间
所从事专Leabharlann Baidu、实践地域 = 有局限性
面临这样的挑战我们能做什么？
放弃而改行？ 弃医从商
学习、实践、交流，提高自身的医疗水平与对各种危重病的救治能力
急危重症医学特点
（一）与其他自然科学相比 （二）与其他传统医学专科相比
急危重症综合救治集束化策略与临床思维
The strategy bundles of comprehensive treatment and clicincal thinking on emergency and critical medicine
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科 上海交通大学医学院附属新华医院急救中心