住院病历质量考核标准
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。
门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。
一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。
内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。
就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。
请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。
12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
质管部每月考核住院部临床科室医疗病历质量评价标准
ICU病历管理规范提示：本院ICU病例实施ICU医生和专科医生“双管”，病历书写与管理的特珠要求按“院规”办事。
3、每月对终末病历检查中发现的病历缺陷实施催改：未审修签名者每人记终末中度缺陷1个扣质量分5分。（配情修改）
处方评价
各种医疗处方（含住院医嘱）书写规范；处方用药合理。
20分
按病历书写规范和医院处方评价方案定标执行。
检查评价人：
最后合计扣分
上级医师查房记录提示：按“院规”要求执行，即上级医师首次查房AB型≯48h、C型≯12h、D型≯8h（极危病人入院后即时查房记录并审签）；所有病例要求48h内有三级医师查房记录（本院限指一级管床医师、二级责任主治医师、三级科主任或副高以上职称医师），危重病人必须有科主任查房。
2、病危病重病历综合管理：重点检查病危、病重通知单和相关医嘱，三级医师查房记录，患者病情恶化时是否即时报告上级医师。
1、每月对各科终末病历质量进行抽查评级：每科抽查10份，科室病历抽查优良率在90％以下时，每下降5％记终末轻度缺陷1个扣质量分1分（小科室抽查3-4份，暂不计科室优良率）；终末重度缺陷造成严重不良后果者按 级病历处置；确定的 、 级除按终末重度缺陷扣分之外，将按《医院管理条例》实施相应处置。（各科抽查病历评级的缺陷除去跨科缺陷，发现的跨科病历项目缺陷，按病历缺陷分度标准对涉及科室直接扣分扣款）
质管部每月考核住院部临床科室医疗病历质量评价标准（满分100分）
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
住院病历质量考核评分表(全套)
他
记
录
(1)．手术患者病历的手术记录或麻醉 记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣 2．5 分； (2)．应有而无的记录扣 2 分，不按要 求书写扣 1 分； 10 (3)．住院期间或死亡患者缺门诊病历 扣 1 分，缺死亡讨论记录扣 2 分； (4)．缺必要的辅助检查每项扣 0．5 分， 报告单、检验单张贴不规范、不整齐各 扣 0．5 分； (5)．病案总体欠整洁扣 2 分。
(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗
扣 5 分。
确切、依据充分。主次排列有序。
(1)．主要诊断错误或非技术条件延误
应有的辅助检查及检验齐全。
扣 3 分，诊断不确切、依据不充分扣 2
分；
5 (2)．主次颠倒扣 1 分(按病案书写要
求)；
(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣 2
分，3 天内无主治以上医师查房签名扣
乙级
天、病重患者至少 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 3d 内、病情稳定患
者 5d 内必须有上 住院 2 周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房 级医师查房记录。 记录
5
对诊断不清、治疗 日常查房记录未按规定时限内完成书写
2/次
不顺利的疑难危重 缺出院前上级医师同意出院记录
2
患者必须有科主任 手术相关记录：择期手术缺术前小结
1/部分
要医嘱的原因，辅 助检查结果异常的
*死亡病例缺死亡前的抢救记录
乙级
处理措施。要记录 缺交（接）班记录
3/次
诊治过程中需要向 交（接）班记录有缺陷
1/次
患者及家属交代的 未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
病情及诊治情况及 缺转出（入）记录 3/次转出（入)记录有缺陷
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
住院病历质量考核标准
住院病历质量考评标准
姓名: 住院号: 科室: 经治医师:
检验者: 得分: 病历等级: 检验时间: 相关病历评审标准说明
一、其目是深入规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作, 提升病历书写质量, 使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制订关键依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检验中发觉部分关键问题。
三、病历质量标准总分为100分, 评价得分大于或等于90分为甲级病历; 大于或等于80分但小于90分为乙级病历; 小于80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时, 首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历不再进行病历质量评分; 存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历; 单项否决（乙级病历）级病历, 经评分后未达成乙级病历要求判定为丙级病历; 经筛选无单项否决（丙级病历）级病历根据评分标准进行质量评分, 按实际得分判定病历等级。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺点原因直接判定为乙级病历或丙级病历缺点项目。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。
④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
病历质控考核标准
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
体格检查5分
1.体检表项目填写完整、准确、规范. 2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容.
1.出院死亡记录未在 24 小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.5～1 分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1 分；死亡记录中无死亡原因和时间,扣 2 分. 2.死亡病例讨论未在 1 周内完成单项否决；记录内容不规范扣 1 分.
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
一般项目1分
书写规范,要求 10 项齐全、准确.地址、民族、单位
有缺项或不准确,扣 0.5 分/项.
能导出第一诊断
持续时间
现病史6分
1.发病情况.2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状.3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等.4.发病以来一般情况饮食、精神、睡眠、大小便等.5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况.外院用药、检验检查结果、诊断使用
1.缺主刀医师查房扣 2 分.2.应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分.3.缺术前小结单项否决到急诊即手术的除外,记录不规范扣 0.5 分.4.缺手术知情同意书单项否决,无患方签字视作缺失下同；缺内置物谈话扣 2 分,记录不规范扣 0.5 分/处.5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范,扣 1 分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1 分/处.6.缺手术记录、未在 24 小时内完成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣 2 分,记录内容缺项扣 0.5 分/处；内置物使用未记录扣 2 分；术中用药、输血记录未记录扣 1 分/处；记录错误扣 0.5分/处. 7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前.8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项,扣 1 分/处. 9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣 1～2 分；缺主刀医师术后查房扣 2分,记录不规范扣 0.5 分/处.10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣 0.5～2分.
医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制度
医院病历质量监控管理-住院病历书写质量二级考核制
度
为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《浙江省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：
一、考核目的：
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。
二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。
2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历1～2份，归档病历5～8份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质量通讯》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。
3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
住院病历书写质控考核评分标准-图文
住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称：检查时间：年住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。
扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。
扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分；细记录；无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成，巡回住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
住院病历评分标准
医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
价。
76-89
25分，余13项扣10分。
6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。
二、病历内容所占分值（共100分）。
住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）。
住院病历护理文书质量考核评分标准
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年 月 日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护 理 记 录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5
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住院病历质量考核标准
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。
——拉蒂默。