不良事件报告制度
不良事件上报制度及流程
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不良事件上报制度及流程不良事件上报制度及流程不良事件是指在企事业单位、公共机构及其他组织中发生的与操作、管理活动和工作任务有关的、导致或可能产生重大负面影响的事件。
为了及时发现和处理不良事件,保障组织的正常运行,建立一套不良事件上报制度及流程是非常必要的。
下面将详细介绍不良事件上报制度及流程。
一、不良事件上报制度1.制定不良事件上报制度的目的是为了保障组织的安全和正常运行,及时发现和处理不良事件。
2.不良事件的定义:不良事件是指与操作、管理活动和工作任务有关的、导致或可能产生重大负面影响的事件。
3.不良事件的上报范围:不论是任何领域、任何层级的不良事件都需要上报,不得遗漏。
4.不良事件的上报要求:上报时应当如实、准确地提供事件的发生时间、地点、人员、经过及其可能的影响等相关信息。
5.不良事件的上报渠道:不良事件可以通过书面报告,口头汇报,或者是电话、邮件、短信、微信等通讯方式上报。
二、不良事件上报流程1.发现不良事件:任何人员在发现不良事件后,应当立即向所在单位的直接上级或者专责负责的人员进行汇报。
2.初步核实:上级或专责负责的人员接到汇报后,应当及时组织对不良事件进行初步核实,以确定事件的性质和严重程度。
3.上报:核实后,上级或专责负责的人员应当按照规定的上报渠道将不良事件报送给相应的管理部门或者专门的监察机构。
4.调查取证:管理部门或监察机构在接到不良事件报告后,应当尽快进行调查取证工作,以查明事件的真实情况。
5.处理决策:根据调查取证结果,管理部门或监察机构应当及时制定相应的处理方案,并对责任人进行追究,确保事件得到妥善处理。
6.跟踪督办:对于涉及重大的不良事件,管理部门或监察机构应当设立相应的跟踪督办机制,及时了解处理进展情况,并进行定期汇报。
7.总结经验:不良事件处理完毕后,管理部门或监察机构应当对事件处理过程进行总结,总结经验教训,提出改进措施,以减少不良事件的发生。
通过建立不良事件上报制度及流程,组织可以及时发现、处理不良事件,保障组织的正常运行。
不良事件报告制度(四篇)
![不良事件报告制度(四篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/3dd96f36bfd5b9f3f90f76c66137ee06eff94ea8.png)
不良事件报告制度护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件,称为护理不良事件。
一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)。
虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件(隐患事件)。
由于发现及时,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
护理部应主动及时向医院相关职能报告。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在采取积极救治措施的同时,当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任,同时报护理部、医务科(夜间为总值班),事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件),当事人应立即报告护士长,护士长在了解情况后及时报科护士长,并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4、Ⅳ级事件(隐患事件),鼓励护理人员主动上报,护士长每月进行记录,科护士长审核,对共性问题及1时向护理部报告。
四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件,逾期未报或有意隐瞒不报者,视情节轻重予以处罚,并与科室质量考评挂钩。
不良事件报告制度及激励机制(5篇)
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不良事件报告制度及激励机制1、各护理单元均建立护理安全(不良)事件登记本,由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。
2、发生一般护理安全(不良)事件后,当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果,护士长及时进行核实调查处理。
发生严重护理安全(不良)事件或医疗纠纷后,当事人应立即向科室负责人报告,科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告,不得超过____小时。
主管部门应立即____核实,并向患者及家属通报解释。
3、发生严重护理安全(不良)事件后,应积极采取补救措施,将差错造成对病人的损害至最低限度。
4、发生严重护理安全(不良)事件或纠纷后,有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管,不得销毁和涂改。
5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。
医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。
6、严重护理安全(不良)事件或医疗事故发生者应在____小时内写出书面材料,科室积极____分析议论,坚持“三不放过”原则(问题没有查清不放过;当事人不接受教训不放过;整改措施不落实不放过)。
7.院、科二级应根据护理安全(不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度,依据有关规定做出适当处理,对隐瞒不报,不认真检查者,应予严肃批评,加倍处罚。
8.护理部和科室应定期____护士长分析不安全因素,并提出防范措施,确保护理安全。
杜绝“四不准”事故发生:不准打错青霉素;不准输错血,血制品;不准开错手术部位;不准运错尸体、抱错婴儿。
9、护理部应定期____护理安全(不良)事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因,护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈,提出防范及整改措施并进行质量安全教育。
10、护理部将护理不良事件问责制与非惩罚性机制进行结合,鼓励积极上报。
对积极上报且未引起严重后果者不予以处罚,发生缺陷后有意隐瞒不报者,护理部根据情节给予处理。
____人民医院____年____月修订____年____月再次修订护理不良事件主动报告激励机制围绕“病人的生命高于一切”安全理念。
医疗安全不良事件报告制度(6篇)
![医疗安全不良事件报告制度(6篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/42ff2c3a571252d380eb6294dd88d0d233d43c36.png)
医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为打到____部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求,制定本制度。
一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1、行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门,如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提高信息报告人的自愿行为,保证信息的可靠性。
3、保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密,报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告,医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性。
本制度不具有处罚权,报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句,也____对设涉及人员和部门的处罚一句,不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式,通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____,用于医院和科室的质量持续改进,公开的内容仅限于事例的本身信息,不需经认定和鉴定,不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序当发生不良事件后,报告人科采取多种形式,如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门,报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等,一般不良事件要求____小时内报告,重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门,只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。
不良事件报告制度
![不良事件报告制度](https://img.taocdn.com/s3/m/e0754793cf2f0066f5335a8102d276a200296093.png)
不良事件报告制度
是指一个组织或机构建立的一套规范和程序,用于收集、记录和处理不良事件的报告。
不良事件指的是在组织或机构内发生的违反法律法规、规章制度或伦理道德的事件,包括但不限于事故、贪污、失职、失误、违纪、工作疏忽等。
不良事件报告制度的目的是促进组织或机构的透明度、规范运作和防控风险。
它能够提供一个安全、便捷的渠道,让员工或群众能够匿名或实名向组织或机构报告不良事件。
这样,组织或机构能够及时掌握不良事件的相关情况,采取相应的调查、处理和修复措施。
不良事件报告制度通常包括以下内容:
1. 报告渠道和方式:明确报告不良事件的渠道和方式,可以是电话、邮件、网站等,也可以设置专门的热线或信箱。
2. 报告程序:规定报告不良事件的流程和步骤,涉及到的人员和部门,以及责任分工和处理时限等。
3. 保护措施:保护报告人的隐私和安全,防止报复行为的发生,例如可以提供匿名报告的选项。
4. 调查和处理:对报告的不良事件进行调查、核实和处理,包括采集相关证据和听取相关当事人的陈述。
5. 纪律处分和教育培训:对已发现的不良事件进行纪律处分,同时加强员工的教育培训,提高其法律法规和伦理意识。
6. 审查和修订:对不良事件报告制度进行定期审查和修订,以适应组织或机构的变化和发展。
总之,不良事件报告制度是组织或机构的一项重要管理制度,有助于规范行为、防范风险和提高整体运作效率。
护理不良事件管理制度及报告制度(3篇)
![护理不良事件管理制度及报告制度(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/31cd4e258f9951e79b89680203d8ce2f01666540.png)
护理不良事件管理制度及报告制度是指医疗机构在护理工作中,对发生的不良事件进行明确的管理和报告的制度。
1. 管理制度:(1) 目标:护理不良事件管理制度的目标是保障患者的权益和安全,提高护理质量,减少不良事件的发生,及时处理和改进已发生的不良事件。
(2) 管理流程:建立不良事件的分类和严重程度评估标准,明确不同级别护理不良事件的处理流程。
包括事件上报、责任认定、调查分析、处理结果反馈、改进措施落实等环节。
(3) 责任分工:明确不同职责部门和岗位的责任和义务,包括医院领导、护理部门、医务部门、质控部门等。
2. 报告制度:(1) 报告主体:所有从事护理工作的医务人员都应具备不良事件报告的义务,包括护士、医生、病房护工等。
(2) 报告内容:报告应包括不良事件的描述、发生的时间、地点、原因分析、可能造成的危害、采取的处理措施等。
(3) 报告方式:可以通过书面报告、电子报告、口头报告等方式进行。
(4) 报告保密性:保证报告人的信息保密,鼓励及时报告,避免报复或打击报告人的行为。
护理不良事件管理制度及报告制度的建立有利于提高护理质量,及时发现和处理不良事件,减少患者损害风险,保护患者的权益。
同时也有助于建立良好的学习型组织氛围,通过事件的调查和分析,总结经验教训,促进质量持续改进。
护理不良事件管理制度及报告制度(2)一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件,包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全,也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。
因此,建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。
二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件,包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
根据不同的事件类型,可以将护理不良事件分为以下几类:操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。
医学不良事件上报制度及上报流程
![医学不良事件上报制度及上报流程](https://img.taocdn.com/s3/m/ea9cfc57f02d2af90242a8956bec0975f465a4ed.png)
医学不良事件上报制度及上报流程一、制度1.1 目的为了提高医务人员的风险意识,减少并及时妥善处理医院质量(安全)不良事件,更好地保障医疗安全,根据国家卫计委医疗质量安全不良事件报告暂行规定(卫医管发[2011]4号),结合医院实际情况,制定本管理办法。
1.2 定义及范围1.2.1 定义:医学不良事件是指在医疗过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
1.2.2 范围:涵盖医疗、护理、感染、药品、设备、后勤等各个环节。
1.3 上报主体医院全体医务人员均有责任和义务上报医学不良事件。
1.4 上报时间医学不良事件发生后,医务人员应立即上报。
1.5 上报方式医学不良事件上报可通过口头、书面、电子等形式进行。
1.6 保密性医院对报告人及报告内容予以保密,不得泄露报告人身份和报告内容。
1.7 奖惩机制1.7.1 对主动上报医学不良事件,积极参与事件调查和处理的医务人员,给予表彰和奖励。
1.7.2 对未按规定上报医学不良事件,造成严重后果的医务人员,依据相关规定予以处罚。
二、上报流程2.1 发生医学不良事件后,当事人应立即采取有效措施,防止损害扩大,并及时向所在科室负责人报告。
2.2 科室负责人接到报告后,应立即组织相关人员调查核实,并填写《医学不良事件报告表》。
2.3 《医学不良事件报告表》经科室负责人签字后,提交至医院医务科。
2.4 医务科对报告的医学不良事件进行分类、登记,并组织相关部门进行分析、反馈和改进。
2.5 对于重大医学不良事件,医务科应立即向上级主管部门报告,并按照相关规定进行处理。
2.6 医务科定期对医学不良事件进行汇总、分析,向院领导报告,并根据分析结果提出改进措施。
三、管理与监督3.1 医务科负责医院医学不良事件的监督管理,确保不良事件上报制度的落实。
3.2 医院设立医学不良事件评审委员会,对医学不良事件进行评审,提出改进措施。
不良事件上报制度及流程
![不良事件上报制度及流程](https://img.taocdn.com/s3/m/ecfe432a1fd9ad51f01dc281e53a580217fc5045.png)
不良事件上报制度及流程不良事件上报制度及流程是医疗机构管理工作中的重要环节,对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
下面将就不良事件上报的定义、重要性、上报流程和注意事项进行详细介绍。
一、不良事件上报的定义。
不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成损害的意外事件,包括医疗操作失误、药物过敏、感染等。
不良事件上报是指医疗机构内部对不良事件进行记录、分析和报告的制度。
二、不良事件上报的重要性。
不良事件上报制度的建立和完善,有利于发现和纠正医疗过程中存在的问题,提高医疗质量和安全水平。
通过上报不良事件,可以及时采取措施,避免类似事件再次发生,保障患者的权益和安全。
三、不良事件上报流程。
1. 发现不良事件,医疗机构的医护人员在医疗过程中发现不良事件,应当及时记录相关信息,包括事件发生的时间、地点、人员等。
2. 报告上级部门,一旦发现不良事件,医护人员应当立即向上级部门报告,包括医院管理部门、质控部门等。
3. 归档记录,医疗机构应当对不良事件进行归档记录,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。
4. 分析总结,医疗机构应当对不良事件进行定期的分析总结,找出问题的原因,提出改进措施。
四、不良事件上报的注意事项。
1. 及时性,不良事件上报应当及时进行,不能拖延或隐瞒。
2. 完整性,上报的内容应当准确、完整,包括事件的详细情况、原因分析、处理措施等。
3. 保密性,不良事件上报的内容应当严格保密,避免泄露患者隐私信息。
4. 责任追究,对于发生的不良事件,医疗机构应当追究相关责任人的责任,确保类似事件不再发生。
以上就是不良事件上报制度及流程的相关介绍,希望医疗机构能够重视不良事件上报工作,加强管理,提高医疗质量和安全水平。
不良事件报告制度及流程
![不良事件报告制度及流程](https://img.taocdn.com/s3/m/99557fb37d1cfad6195f312b3169a4517623e552.png)
不良事件报告制度及流程不良事件报告是指医疗机构内部或外部发生的与患者安全相关的意外事件、医疗事故或近乎事故,以及可能对患者造成伤害的医疗错误等情况。
建立和完善不良事件报告制度及流程,对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
下面将详细介绍不良事件报告制度及流程的相关内容。
一、不良事件报告制度。
1.建立不良事件报告制度的重要性。
医疗机构应当建立健全的不良事件报告制度,明确不良事件的范围和内容,规定不良事件的报告程序和要求。
这样可以及时发现和纠正医疗安全风险,提高医疗质量,保障患者安全。
2.不良事件报告的范围。
不良事件报告的范围应当包括医疗事故、医疗错误、医疗近乎事故等可能对患者造成伤害的情况。
同时,也应当包括其他可能影响医疗质量和患者安全的意外事件。
3.不良事件报告的内容。
不良事件报告的内容应当包括事件发生的时间、地点、人员、患者情况、事件经过、可能的原因、已采取的处理措施等详细信息。
二、不良事件报告流程。
1.发现不良事件。
医疗机构的工作人员在医疗过程中发现不良事件时,应当立即向医疗质量管理部门或相关部门报告。
2.报告流程。
医疗机构应当建立不良事件报告的流程,并明确报告的程序和要求。
一般情况下,应当由医疗质量管理部门负责接收不良事件报告,并进行初步核实和处理。
3.初步核实和处理。
医疗质量管理部门接收到不良事件报告后,应当及时进行初步核实和处理。
对于可能对患者造成伤害的不良事件,应当立即采取必要的措施,保障患者的安全。
4.报告备案和分析。
医疗机构应当将不良事件报告进行备案,并进行详细的分析。
通过分析不良事件的原因和处理过程,找出存在的问题,并采取相应的改进措施,防止类似事件再次发生。
5.信息反馈。
医疗机构应当向相关人员和部门及时反馈不良事件的处理结果,做好沟通和交流工作,增强医务人员的责任感和安全意识。
通过建立健全的不良事件报告制度及流程,可以及时发现和纠正医疗安全风险,提高医疗质量,保障患者安全。
医疗机构应当重视不良事件报告工作,加强对医务人员的培训和教育,提高他们的责任感和安全意识,共同维护患者的权益和安全。
不良事件报告制度范文(7篇)
![不良事件报告制度范文(7篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/9558f4122bf90242a8956bec0975f46527d3a7c4.png)
不良事件报告制度范文为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件分类根据医疗不良事件造成后果的程度分为:潜在不良事件。
由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
无伤害。
事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害。
事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
极重度伤害。
造成病人永久功能障碍或永久残疾,甚至死亡。
三、不良事件报告制度及流程1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务职业道德。
2、发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。
如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部,医务科/护理部核实后,报分管院长。
严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在____小时内补填《不良事件报告表》。
3、发生医疗不良事件后,当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
4、发生医疗不良事件后,当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”,并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。
不良事件报告制度
![不良事件报告制度](https://img.taocdn.com/s3/m/67b47006ff4733687e21af45b307e87101f6f8a4.png)
通过分析不良事件,发现医疗过程中的问题和不足,促进医疗质量 的持续改进。
促进信息共享与交流
建立不良事件报告制度,可以促进医疗机构之间的信息共享与交流, 提高整个行业的安全水平。
定义与概念
不良事件
指在诊疗过程中发生的任何不利的医 疗事件,包括但不限于医疗事故、医 疗差错、药品不良反应等。
STEP 03
评估与评级
根据事件性质和影响程度 进行评估和评级,为后续 处理提供依据。
对筛选出的重要事件进行 深入调查,分析事件发生 的原因、影响和潜在风险。
报告的反馈与改进
01
02
03
制定改进措施
针对分析评估结果,制定 相应的改进措施,包括制 度完善、流程优化等。
落实改进计划
确保改进计划得到有效执 行,对执行情况进行跟踪 和监督。
案例二:某制药公司的药品不良事件应对
总结词
及时应对药品不良事件,保障公众用药 安全。
VS
详细描述
某制药公司在发现一种新药的严重不良反 应后,立即启动了不良事件报告制度。公 司迅速展开调查,确认了不良反应的原因 ,并主动向监管部门报告。同时,公司积 极与患者沟通,提供必要的医疗援助。由 于应对及时、措施得当,该公司成功地控 制了事态的发展,保障了公众用药安全。
详细描述
员工对不良事件报告制度的重要性认识不足,缺乏主动报告的意识和积极性。这可能导致潜在的安全隐患和风险 得不到及时发现和处理。为了解决这一问题,企业应加强宣传教育,让员工充分了解报告制度的目的和意义,同 时建立激励机制,鼓励员工积极参与报告。
信息披露的平衡问题
总结词
信息披露的平衡问题是报告制度中的一大挑战,需要权衡公开透明度和保护企业声誉之间的关系。
不良事件报告制度(三篇)
![不良事件报告制度(三篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/9162af0a2a160b4e767f5acfa1c7aa00b52a9dd5.png)
不良事件报告制度事件报告制度____各科室:医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到国家卫计委提出的病人安全目标,建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险。
一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全。
通过对不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷,凡与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励科室和医务人员主动报告不良事件。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级:Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件的报告内容(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。
(二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、手术、输血、感染等与医疗活动有关的事件)。
不良事件报告管理制度7篇
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不良事件报告管理制度7篇【第1篇】医院护理不良大事报告管理制度职业防护管理制度1.加强教导,加深护士对医疗锐器和职业裸露的认可,把握标准预防的概念和措施,并予以重视。
1) 标准预防的概念:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,不论是否有显然的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必需实行防护措施。
2) 标准预防的措施:①洗手:接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物品,不论其是否戴手套,都必需洗手。
遇有下述状况必需立刻洗手:摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。
②戴手套:接触病人的上述物质及其污染物品时;接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套;对病人既接触清洁部位,又接触污染部位时应更换手套;在任何状况下处理深层体液时必需戴手套,完成工作后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。
③上述物质时可能发生喷溅时,应戴眼罩、口罩,并穿防护衣,以防医护人员皮肤、黏膜和衣服受到污染。
④被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应准时处理,重复使用的医疗仪器设备应举行清洁和适当。
⑤准时处理污染的床单,防止接触病人的皮肤和黏膜,以防污染衣物及微生物传扬。
⑥锋利器具和针头应当心安放,准时置于固定的容器内,以防刺伤。
⑦医护人员举行各项医疗操作前后,在清洁及环境表面消毒时,应严格遵守各项操作规程。
⑧可能污染环境或不能保持环境卫生的病人应予隔离。
2.教导并订正护士的不规范操作。
不规范操作主要有:将用过的锐器或注射器举行分别、浸泡、清洗;将用过的针帽套回针头;将血液或体液从一个容器转到另一个容器;将针头遗落在不耐刺的容器中;不准时处理用过的利器等。
3.在举行侵袭性护理操作过程中,要保证有充沛的光芒,并特殊注重防止被针头、缝合针、刀片等利器刺伤或者划伤。
4.把握医疗锐器的处理原则及办法,削减污染物和工作人员的二次污染。
处理原则是:锐器使用后立刻放入固定的坚硬的利器盒里;对重复使用的注射器和其他医疗器具举行严格的灭菌处理;禁止徒手接触污染的利器,手术中利器应用传递容器传递。
不良事件报告管理制度
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不良事件报告管理制度一、引言不良事件是指在医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,可能导致患者伤害、财产损失或服务中断。
为提高医疗质量,保障患者安全,建立完善的不良事件报告管理制度至关重要。
本文将从不良事件报告管理制度的定义、目的、适用范围、不良事件定义和分类、报告程序、分析和改进、奖励与惩罚等方面进行阐述。
二、定义和目的1. 定义不良事件报告管理制度是指针对医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,制定相应的报告、分析、改进措施,以提高医疗质量,保障患者安全。
2. 目的(1)提高医疗质量,保障患者安全。
(2)及时发现和纠正医疗过程中的安全隐患。
(3)促进医疗、护理、药品、医疗器械等领域的持续改进。
(4)建立良好的医疗风险管理机制。
三、适用范围本制度适用于医院、诊所、卫生院等医疗机构以及药品、医疗器械生产企业。
四、不良事件定义和分类1. 不良事件定义不良事件是指在医疗、护理、药品、医疗器械等过程中发生的非预期事件,可能导致患者伤害、财产损失或服务中断。
2. 不良事件分类(1)医疗差错:如手术部位错误、输液错误等。
(2)护理差错:如给药错误、护理操作失误等。
(3)药品不良事件:如药物过敏、药物不良反应等。
(4)医疗器械不良事件:如医疗器械故障、医疗器械引起的感染等。
(5)患者意外事件:如跌倒、走失等。
(6)其他不良事件:如火灾、医疗设备故障等。
五、报告程序1. 发现不良事件后,当事人应立即停止相关操作,采取措施防止事件扩大,并立即向上级领导报告。
2. 上级领导接到报告后,应立即组织相关人员进行调查、核实,并根据事件性质和严重程度,按照规定的报告程序进行上报。
3. 各级领导在接到报告后,应认真对待,及时采取措施,防止事件扩大,并及时向上级领导报告处理情况。
六、分析和改进1. 对发生的不良事件,应组织相关人员开展调查、分析,找出事件发生的原因,制定针对性的改进措施。
2. 对发生的不良事件,应认真总结经验教训,加强员工培训,提高员工的风险防范意识和应对能力。
不良事件上报制度(六篇)
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不良事件上报制度一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。
二、医院不良事件上报制度的原则:医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。
三、医院不良事件的分类:根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。
1、病人误判事件。
诊疗过程中的病人或具体部位错误。
2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。
3、手术事件。
麻醉、手术过程中的不良事件。
4、呼吸机事件。
呼吸机使用相关不良事件。
5、药物事件。
医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。
6、烧烫伤事件。
治疗或手术后发生烧烫伤。
7、跌打事件。
固定外跌倒、摔伤。
8、管漏事件。
管路滑脱,自拔事件。
9、院内感染相关事件。
可疑特殊感染事件。
10、医疗沟通事件。
在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件,包括检验、检查结果判断错误。
11、医疗处置事件。
诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
12、输血事件。
医嘱开具,备血,传送及输血相关不良事件。
13、公共设施事件。
医院建筑设施,有害物质外泄等相关事件。
14、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。
内固定断裂、松动。
16、其它医疗不良事件。
四、行政职能科室职责1、对于发生在门诊科室的医疗事件,归属门诊部处理。
2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务部处理;3、护理方面的医疗不良事件:包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理;4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置;5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。
6、患者就诊或住院期间摔伤,医院建筑设施,停电引起的不良事件等,由总务科处理。
五、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后,当事人详细填写《医院不良事件报告单》,据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。
2、一般医疗不良事件要求24-____小时内上报,事件重大,情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室,职能科室接到报告后立即上报分管院长,并开始调查分析事件发生的原因,影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。
不良事件报告制度(6篇)
![不良事件报告制度(6篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/a33aa25d00f69e3143323968011ca300a6c3f638.png)
不良大事报告制度一、目的(一)标准医疗安全(不良)大事的主动报告,增加风险防范意识,准时觉察医疗不良大事和安全隐患,利于医疗治理部门早期介入、早期干预,将病人的损害降至最小、将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
(二)将猎取的医疗安全信息进展分析,反响并从医院治理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于全院发生的医疗安全(不良)大事与医疗缺陷的主动报告;包括医疗安全(不良)大事、护理安全(不良)大事、药品安全(不良)大事、器械安全(不良)大事和其他安全(不良)大事等。
三、医疗安全(不良)大事治理机构与职责我院由医务科统一担当医院医疗安全(不良)大事上报的治理工作,其职责为:(一)组织、协调、指导全院的不良大事处理工作;统一接收、初步审核、汇总上报的不良大事。
(二)准时将收集到的不良大事转发给相关部门或科室进一步处理:1.医疗质量安全(不良)大事由医务科处理。
2.护理安全(不良)大事转发给护理部;如直报给护理部的,由护理部转告医务科。
3.感染相关安全(不良)大事转发医院医院感染治理科,如直报医院感染治理科的,由医院感染治理科转告医务科。
4.药品安全(不良)大事转发给药学部,如直报给药学部的,由药学部转告医务科。
5.输血安全(不良)大事转发给输血科,如直报给输血科的,由输血科转告医务科。
6.器械、设备安全(不良)大事转发给医学装备部,如直报给医学装备部的,由医学装备部转告医务科。
7.设施安全(不良)大事转发给后勤治理科,如直报给后勤治理科的,由后勤治理科转告医务科。
8.效劳及风纪安全(不良)大事转发给党总支办公室,如直报给党总支办公室的,由党总支办公室转告医务科。
9.治安(不良)大事转发给保卫科,如直报给保卫科的,由保卫科转告医务科。
(三)催促指导相关部门或科室对不良大事准时进展调查、核实及处理。
(四)各部门每季度汇总、统计、分析、处理信息,提出加强与改进工作的意见或建设。
并对相关资料进展整理、归档。
不良事件报告制度范文(5篇)
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不良事件报告制度范文第一章总则第一条为了规范企业不良事件报告工作,及时发现、排查和处理不良事件,保障企业及员工的合法权益,加强企业安全管理,提高企业整体综合素质,根据相关法律法规和公司实际情况,制定本制度。
第二条本制度适用于公司内部工作组织事宜,包括内部员工、从业人员以及外部合作伙伴。
第三条不良事件包括但不限于以下情况:生产过程发生意外事故、产品质量问题、安全隐患、环境污染、违法违规行为等。
第四条不良事件报告应遵循“及时上报、准确传递、保密处理、追踪落实”的原则。
第五条具体落实不良事件报告的责任部门有生产部、质量部、安全环保部、人力资源部等相关部门。
第二章报告程序第六条不良事件发生后,相关责任人员应立即向所在部门负责人报告,负责人应指定专人对事件进行调查、处理,并将处理情况及时报告上级主管部门。
第七条涉及重大不良事件,责任人员应立即向公司领导报告,并及时通知相关部门。
第八条报告内容应包括不良事件的基本情况、原因分析、可能产生的影响及采取的应对措施等。
第九条报告途径:报告可以采取口头报告或书面报告方式,书面报告应包括报告人的姓名、职位、联系方式、事件发生时间、地点、具体情况、可能引起的风险等。
第十条报告截止时间:不良事件发生后,相关责任人员应在24小时内将事件情况报告上一级主管部门,并做好后续的跟进工作。
第三章处理程序第十一条上级主管部门应及时安排专人对不良事件进行调查,同时协助下级部门做好事件的处理工作。
第十二条对于重大不良事件,上级主管部门应成立临时工作组,由相关部门负责人带领,对事件进行全面调查,并及时向上级主管部门报告。
第十三条根据不良事件的性质和严重程度,上级主管部门可以采取警告、罚款、停工整改、停产停业等措施进行处理,并做好追责工作。
第十四条对于不良事件的处理结果,上级主管部门应及时通报下级部门,并组织相关人员进行验收与改进。
第四章奖惩措施第十五条对于及时上报不良事件、积极参与调查的员工,公司将给予适当的奖励。
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附录D 不良事件报告制度一、GFTH关于不良事件的定义医疗器械不良事件是指获准上市、质量合格的医疗器械导致或可能导致的任何不希望出现的有害事件,包括:•患者、用户、或其他人的死亡;•患者、用户、或其他人的严重伤害,包括:威胁生命的疾病或伤害;对身体功能或结构的永久性伤害;必须采用外科或医疗手段以防止对身体功能或结构的永久性伤害;•没有发生死亡或严重伤害事件,但如果再次发生可能导致死亡或严重伤害事件。
以下是GHTF认为应报告的医疗器械不良事件示例:•心脏起搏器械到达使用年限后失去作用,其替换指示器没有按照其功能特性及时显示。
•在用X射线脉管系统对病人进行检查的过程中,C型臂的动作失去了控制。
病人被影像增强器击中,撞破了鼻子,而整个系统是按照制造厂商的使用说明书进行安装、使用和维护的。
•由于固定转轴的螺栓接头断裂,悬挂式监视系统从天花板上掉了下来。
整个系统均是按照制造厂商的使用说明书进行安装、使用和维护的。
尽管当时在手术室中没有人受到伤害,但也必须上报(濒临事件)。
•一次性使用器械外包装的标签上注有“若包装打开或损坏,禁止使用”。
然而由于设计失误,该标签放在了内包装里。
已拆掉外包装但尚未使用的器械被储存在不能提供足够灭菌屏障的内包装中。
•制造厂商将不合格的一批血糖试纸投放到市场。
患者根据说明书使用,但由于试纸提供了错误的读数值,患者被注射了不适当的胰岛素剂量导致血糖休克住院。
•矫形植入物由于松动而过早修正,原因未能最终确定。
•灌输泵因故障停机但未发出警告,使病人未能得到足够的液体,导致为恢复病情而延长住院时间。
•制造厂商投放到市场的起搏器的软件出了点小错误,最初的风险评估确定发生严重伤害的风险很小。
随后又出现了故障,制造厂商需重新对其进行风险评估,并确定发生严重伤害的可能性加大。
•在对患者的子宫内膜进行烧蚀的过程中,邻近的器官受到灼伤。
邻近器官的灼伤是由于子宫壁较薄,是没有预料到的烧蚀副作用。
制造厂商没有改变烧蚀器械的标签,没有对按照技术规格使用器械可能产生的这个副作用发出警告。
•医护人员报告说在植入心脏瓣膜的过程中,发现在产品缝合边缘处有缺陷而没有使用,导致外科手术时间延长。
•在对患者使用外部除颤器的过程中,由于机能故障未能发出程序规定水平的能量,导致病人死亡。
•一个静脉装置因质量不过关自行分离,导致昏睡患者的血液流到了地板上,病人因失血过多死亡。
•没有保护的ECG电缆插入到主电流供给装置导致病人死亡。
•在商业化心脏瓣膜生物假体上实施疲劳测试,证实了过早失效,对公众健康造成威胁。
•外科整形物植入后,发现热处理有误的纪录,可能存在材质不均一,对公众健康造成威胁。
•通过对剩余样品进行测试,确定制造过程不合理,将可能导致起搏器导线的末端电极脱落,从而给公众健康带来风险。
•可重复使用的脑外科手术器械,因生产企业对其清洗方法未能提供详细的说明,导致存在疾病传播的危险。
二、GHTF关于豁免不良事件上报的规则•使用前发现了器械的缺陷;用户在将气囊式导尿管插入患者使用以前按说明书要求进行了充气测试,发现充气性能失灵,就使用了另一个气囊,病人没有受到伤害。
消毒的一次性使用器械包装的标签上注有“如果包装被打开过或损坏禁止使用”,发现包装已明显损坏,没有使用该器械。
静脉注射器末端的保护装置在销售的过程中脱落,导致非无菌的液体给药途径。
由于发现了该缺陷,所以未使用该静脉注射器。
•因患者原因而导致的不良事件;由于患者骨质疏松症的发展导致整形外科植入物发生松动而过早更换。
患者经过血液透析治疗后死亡,该患者是肾病末期因肾衰竭死亡。
患者的死亡与任何植入器械或对病人进行治疗时所用的器械都没有关系。
•超出了医疗器械的使用寿命或保存期限而导致的不良事件;起搏器在到了使用说明书标注的使用期限后,敏感性就会丧失。
根据器械的技术规格,电子更换指示器在预定的时间进行了指示。
移出起搏器需要外科手术。
用户使用了过期的外科手套,由于手套的缺陷而导致用户血液感染。
•器械合理的自身保护措施防止了严重事件的发生;当输注泵机能失常后发出了适当的警报并停止运转,病人没有受到伤害。
微处理器控制辐射发热器机能失常,回复到一个合适的缺省条件并发出合适的听觉报警信号,病人没有受到伤害。
在放射性治疗过程中,自动曝光控制啮合。
治疗停止。
根据相关标准,器械显示了所使用的实际的剂量。
尽管病人所接收的比最佳剂量要少,但是病人未暴露于过多的辐射。
•发生死亡或严重伤害的可能性可以忽略;制造厂商投放到市场的起搏器的软件出了点小错误,并且确定在特定的使用环境下发生严重伤害的可能性非常小,患者的健康没有受到不良影响。
在一个透镜的包装上发现了微粒,发生严重伤害的可能性非常小,患者的健康没有受到不良影响。
•可以提前预见的副作用或不良影响;一个已知有过幽闭恐怖症经历的病人,在一个MRI仪器禁闭空间内严重焦虑,随后该病人受到伤害。
使用外部除颤器对一个有着二度烧伤的病人进行抢救。
风险评估文件表明:从潜在的病人利益来看这样一个烧伤程度的病人是可以接受的,在产品信息中对此类情况也有说明。
烧伤的概率发生在规定的范围内。
事先知道病人会发生的不良组织反应(例如:镍过敏),并已在器械的产品信息中说明。
植入机械心脏瓣膜的病人十年后形成了心内膜炎并致其死亡。
放置中心线导管导致病人产生焦虑反应,呼吸急促。
这两种副作用在标签中都有说明。
•安全通告内说明的不良事件;由于附属的气囊装置不能完全充气,制造厂商发出了安全通告并召回已销售的冠状动脉支架。
随后对支架移动事件以季度报告的形式提交主管当局,个别的不良事件无需上报。
国家主管当局同意的不良事件报告豁免。
三、GHTF关于提交不良事件报告的对象及时间不良事件报告必须按照当地的要求提交给国家主管部门,国家主管部门应指定联系部门。
制造厂商在获知与其某一器械有关的医疗事件发生后,医疗器械制造厂商必须确定该事件是否属于不良事件。
对于导致死亡、严重伤害或存在严重公众健康威胁的不良事件,制造厂商必须立即上报。
制造厂商在获知所有其他需要上报的事件后,必须尽快提交报告,最晚不能超过30天。
制造厂商在获知某一潜在的需要上报的不良事件后,若不能确定该事件是否需要上报,则必须在该类事件所要求的时间框架内提交报告。
GHTF创建国关于不良事件报告的要求如下所示:四、GHTF关于提交不良事件报告的内容GHTF要求生产企业尽可能详尽的提供不良事件的所有信息,包括生产厂家、医疗机构、患者、医疗器械、临床事件等方面。
GHTF给出了一个统一的数据表,如下所示:Ⅰ管理信息A.报告控制代码1.制造厂商内部代码;2.主管部门代码;3.用户机构报告代码;4.使用机构代码。
B.报告类型(选择一个)1.初始报告;制造厂商首次提交的关于不良事件报告的信息,需要提交补充信息。
该类报告包括紧急通知。
2.补充报告;提供关于所上报事件的补充信息的报告,该信息是以前没有获得的。
3.最终报告;制造厂商预期提交的关于上报事件的最后一次报告。
最终报告也可能是第一次报告。
4.趋势报告。
提供按照SG2 N36所描述的趋势结果的信息。
C.报告日期D.不良事件发生的日期E.事件分类1.未预期的死亡、严重伤害、或严重公众健康威胁;2.所有其他上报事件。
F.制造厂商首次获知该事件的日期G.预计下一次报告的日期如果这不是最终报告,则说明向主管部门提交进一步信息的日期。
H.报告者信息1.联系人姓名;2.公司名称;3.地址;4.电话;5.传真;6.电子邮件地址。
I.注明该报告还提交了哪些部门Ⅱ临床事件信息A.事件的说明记述可能影响对不良事件的理解和评价的相关信息以及该报告中没有包括在别处的信息。
例如:患者在神智不清前已在床边陷入困境;患者是出生体重很低的早产儿;在心包填塞发作之前已位于中心线三天;某一X射线机已经用了20 多年;当不良事件发生时已经很难维修了等等。
B.涉及的病人数C.涉及的器械数Ⅲ医疗机构信息A.名称B.地址C.电话D.传真E.电子邮件地址F.事件发生地的联系人的名字IV 器械信息A.器械信息1.制造厂商的名称;2.联系人的名字;3.地址;4.电话;5.传真;6.电子邮件地址。
B.事件发生时器械的操作者(从下面的列表中选择)1.健康护理专业人士;2.患者;3.其他护理人士;4.没有(定义为:在使用前就发现了问题)。
C.器械的使用情况(从下面的列表中选择)1.初次使用;2.重复使用一次性器械;3.重复使用可再使用的器械;4.重新维修/重新翻新;5.其他(请说明)。
D.器械的基本信息1.命名系统;2.命名编码;3.文本中所定义的命名规则;4.商标名;5.型号;6.分类号;7.器械识别符(例如序列、批、软件版本等)。
E.器械的处置/当前的位置例如器械已经被销毁、仍旧植入在患者体内、返回给了制造厂商、其余正在调查中等等。
F.器械的许可信息1.许可该器械的规章;2.许可该器械的公告机构;3.许可该器械的其它第三方机构名称;4.通告机构的ID识别号;5.许可文件号。
Ⅴ生产企业调查的结果A.制造厂商器的分析结果,对于此事件,详细说明调查的方法、结果、以及结论。
B.补救措施/纠正措施/预防措施指定,对于所上报的具体事件或所有类似产品,详细说明制造厂商所采取的措施,包括为了防止再次发生,制造厂商已采取的措施。
注明完成各种措施计划的时间框架。
Ⅵ患者信息可能的情况下,在每个部分中都要提供个别患者的信息。
A.事件发生时患者的年龄(注明测量单位,即日、月或年)B.性别C.体重(以公斤计,假设为公制单位)D.每个患者所涉及的器械列表,见第Ⅳ节E.患者所关心的事件的解决及结果1.为了保护病人所采取的有关纠正措施;2.患者的结果。
Ⅶ其他需要上报的信息Ⅷ备注Ⅸ生产企业声明。