护理安全管理质量急诊科

人民合格数/抽查数 /
项目
质量标准
护理质量与安全管理小组、职责明确，有工作计 划、监管记录、分析、讲评及改进措施。
有护理安全管理制度及风险防范措施、有培训， 组织 护理人员知晓。 管理 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 （10 范，有培训，护理人员知晓。 分） 有紧急意外情况的应急预案与处理流程，有培
查看资料，访问患者，未告知不得分；未签同 意书每例扣1分。
2
患者接受热疗、冷疗及保护性约束前，主动告知 查看资料，访问患者，未告知不得分；患者/家
患者/家属治疗目的及注意事项，患者/家属知晓， 属不知晓扣1分；发生烫伤、冻伤及约束不当导致 2
无烫伤、无冻伤及无约束不当导致不良事件发生。 不良事件发生不得分。
查看现场及相关资料，无人护送不得分；其他 不符合要求每项扣0.5分。
2
科室对上诉工作有自查、总结、讲评、改进与记
查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体
录，无因身份识别不到位而发生不良事件。
现持续改进各扣0.5分；有不良事件不得分。
3
有开具医嘱相关制度与流程（模糊不清、有疑问 查看资料，无制度、流程及培训不得分；抽问
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 医护人员手卫生依从性≥80%。 医务人员洗手正确率≥95%。
查看现场，手卫生设施设备不符合要求不得分 。
1
查看现场，未达到要求，每人扣0.5分，扣完为 止。
1
现场抽查护理人员，达不到要求，每人扣0.5 分，扣完为止。
1
科室对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进与 查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体
管理 报、漏报。
不得分，瞒报倒扣2分。
2
（10 科室对护理不良事件进行根本原因分析，实施具 分） 体有效的改进措施。
查看资料，未分析不得分，未有效改进扣1分。 3
科室无护理不良事件发生。
未落实预防措施，发生护理不良事件不得分。 2
合计
100
4
有跌倒/坠床的质量监控数据收集和分析，根据总 结分析，完善防范措施。
查看资料，达不到要求每项扣1分，扣完为止。 2
患者无跌倒/坠床发生。
患者发生跌倒/坠床不得分。
2
有压疮风险评估与报告制度与流程、压疮诊疗与 护理规范，有培训，护理人员知晓。
查看资料，无制度、流程及诊疗规范不得分； 未培训不得分，培训不符合要求扣1分；抽问护士 不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。
2
跌倒 护理人员掌握评估工具，患者入院跌倒/坠床风险 抽问护士，不知晓评估工具不得分；知晓不全
管理 评估率≥95%。，根据病情、用药变化再评估。
、未按要求实施评估及评估不准确各扣1分。
2
（12 高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育， 分） 措施落实，记录规范。
查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。
2
查看现场，查对制度未落实不得分，落实有缺 陷每人扣2分；未主动邀请患方参与查对每例扣1 3 分。
查看资料，无核对方法和流程不得分；访谈护 士，不知晓不得分，落实不到位每例扣1分。
2
查看现场，患者未使用腕带每例扣1分；对该类 患者未核对腕带信息每例扣2分。
3
扣分及原因
患者转科、转诊前实施病情评估，危急重症患者 转科或转诊应备好急救物品，有医护人员护送，做 好患者身份、病情及病历资料等交接并有记录。
或口头医嘱），有培训，护理人员知晓。
护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。
1
严格执行使用口头医嘱的相关制度，无违规执行 口头医嘱。
查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。
1
严格执行医嘱澄清流程，无违规执行有疑问或模 糊不清的医嘱。
查看资料，抽问护士，落实不到位不得分。
1
医嘱每班查对并双签名，护士长每周大查对并签 名。
记录。
现持续改进各扣0.5分。
1
有护理不良事件报告制度与流程、鼓励上报的激 查看资料，无制度、流程、上报途径及培训不
励机制及上报途径，有培训，护理人员知晓率100% 得分；抽问护士，不知晓不得分，知晓不全每人 3
不良 。
扣1分。
事件 严格执行不良事件非惩罚上报制度，无缓报、瞒 访谈护理人员，落实不到位扣1分；缓报、漏报
2
安全 冰箱药品管理规范，温度每日监测符合要求有记 用药 录。 管理 （18 执行给药医嘱的护士资质符合要求。
分） 用药医嘱在执行时严格核对，并有执行者签名
查看现场，落实不到位每项扣1分，扣完为止。 2
现场抽查护士，资质不符合要求不得分。
1
查看现场及相关资料，落实不到位每项扣1分。 2
扣分及原因
特殊使用药物告知患者药物服用方法及注意事 项，记录规范。皮试结果记录规范，皮试本有周查 记录
对无法进行身份确认的无名患者，有身份识别的 方法和核对流程，护士知晓，落实到位。
严格执行腕带使用管理制度，门诊输液患者、急 诊抢救和留观患者佩戴“腕带”。患者进行治疗、 处置时必须核对患者腕带信息。
合格率%
评分细则
分 值
查看资料，无管理小组不得分，职责不明确、 无监测和分析改进各扣0.5分。
2
查看资料，无制度、措施及未培训不得分；抽 问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。
查看资料，达不到要求每项扣1分，扣完为止。 2
落实压疮预防措施，无非预期压疮发生。
未落实预防措施，发生非预期压疮倒扣2分。 2
有手卫生管理相关制度和实施规范，手卫生培 训，记录规范，护理人员掌握相关知识。
查看资料，无制度规范和培训不得分；抽问护 士，不知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。
2
手卫 生管 理（5 分）
训，护理人员知晓。
身份 识别 （15 分）
护理人员对上述制度、职责、措施、流程、预案 落实到位，无安全隐患及不良事件。
有患者身份识别、腕带使用管理、转诊交接等制 度，有培训，护理人员知晓。
严格执行患者身份识别与“查对制度”，在进行 诊疗活动时，主动邀请患者或其近亲属陈述患者姓 名、年龄等至少两项信息，核对患者身份。
2
压疮 护理人员掌握评估工具，患者入院时压疮风险评 抽问护士，不知晓评估工具不得分；知晓不全
管理 估率≥95%，根据病情变化再评估。
、未按要求实施评估及评估不准确各扣1分。
4
（12 高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育， 分） 措施落实，记录规范。
查看患者及资料，不符合要求每项扣1分。
2
有压疮管理质量监控数据收集，对发生压疮案例 有分析及改进措施，成效明显。
1
查看资料，无预防处理规范及未培训不得分； 抽问护士不知晓不得分，知晓不全扣0.5分。
2
查看资料，无预案与流程及未培训不得分，培 训不符合要求扣0.5分；抽问护士不知晓不得分， 2 知晓不全扣0.5分。
查看现场，落实不到位每人每项扣1分；存在安 全隐患扣2分，发生不良事件不得分。
3
查看资料，无制度及未培训不得分；抽问护士 不知晓扣1分，知晓不全扣0.5分。
查看现场，访问患者，落实不到位每例扣1分， 扣完为止。
3
科室对上诉工作有自查、讲评、总结、改进与记 查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体
录，无给药差错发生。
现持续改进各扣0.5分；有给药差错不得分。
3
有预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、跌倒/ 查看资料，无制度、流程不得分；抽问护士不 坠床报告制度、处置流程，护理人员知晓率≥95%。 知晓不得分，知晓不全每人扣0.5分。
严格执行临床输血规范，按规范要求双人核对， 取血后4小时内完成输血治疗，密切观察，准确记录 并双签字。
查看资料，询问护士，落实不到位每例扣1分， 扣完为止。
3
科室对上诉工作有自查、总结、讲评、改进与记 查看资料，无督导不得分，无分析总结、未体
录。
现持续改进各扣0.5分。
3
项目
质量标准
评分细则
分 值
科室备用药品管理规范，定基数、无裸装、无混装 、无过期、无变质，有交接记录。
查看现场，药品管理有缺陷、有裸装、混装、 无交接每项扣1分，扣完为止；有过期变质不得分 。
3
高危药物（高浓度电解质如氯化钾、高浓度氯化 钠、细胞毒性药、肌松剂等）定基数、专柜、上锁 管理，标识清楚，有交接记录。
查看现场及相关资料，落实不到位每项扣1分， 扣完为止。
查看资料，抽问护士，落实不到位每项扣1分。 2
医嘱执行正确无误。
医嘱执行有错误不得分。
2
有效 严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书 沟通 面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告 （18 医生。
查看资料，抽问护士，无制度与流程不得分， 落实不到位每项扣0.5分。
1
分）
严格履行告知义务，患者接收护理有创操作及保 护性约束前，主动与患者/家属沟通，并履行书面同 意手续。