颈动脉粥样斑块影像学临床研究的最新进展(2020完整版)

颈动脉粥样斑块影像学临床研究的最新进展（2020完整版）

颈动脉硬化是心血管疾病的一个主要的危险因素，颈动脉位置表浅，与心脑血管距离近，血管壁的组成、血流环境与心脑血管接近，而且在外周动脉中用来评价、预测冠脉事件的研究相对较多。欧洲和美国的颈动脉斑块卒中预防指南基于颈动脉硬化管腔狭窄的程度、斑块组成成分和斑块的稳定性来选择治疗方案[1]。因为影像学检查可以在体外观察到颈动脉斑块是否破裂或溃疡、斑块是否稳定。因此，通过超声检查、血管计算机断层造影（CT）、磁共振成像（MRI）和分子影像学检查可以独立或相互联合分析颈动脉斑块的性质，准确对无症状患者进行临床诊断，帮助临床制定精准治疗方案[2]。颈动脉斑块不稳定标志，包括颈动脉斑块内出血（IPH）、斑块体积、新生血管和炎症，随着影像学技术的发展，这些标志都可以通过影像学检查而获得[3]。

1 超声检查

与MRI和CT相比，超声具有简便、无创、价廉等独特优势，适用于有MRI禁忌症或不能暴露于电离辐射的患者。现有的超声技术既能从各个方面对易损斑块进行评估，还能检测颈动脉的狭窄程度、发现微栓子信号及提供血流动力学参数等，从而对脑梗死的预防和随访具有一定的临床价值。不同的超声技术因其原理不同，具有各自的优势和局限性。

1.1 常规超声

超声是通过二维超声和彩色多普勒成像观察斑块回声、形态学特点以及评估血管狭窄程度的重要检查手段。在二维超声中，回声是反映斑块组成成分的重要参数。研究表明，在无症状但有低回声斑块以及50%以上颈动脉狭窄的患者中，低回声斑块与斑块内脂质含量增加、炎症细胞密度增加以及斑块内出血有关，这种斑块极不稳定，易发生破裂，未来发生卒中的风险也会大大增加[4]。

Steinbuch等[5]采用普通超声检查技术，测定颈动脉血管腔中轴线到血管壁的距离，据此了解颈动脉斑块位置和形态。该研究入选了29例参试患者，测定颈动脉血管腔中轴线到血管壁的距离和颈动脉血管斑块形态。半自动化在舒张期末测定颈动脉血管腔中轴线到血管壁的距离，通过2次颈动脉血管腔中轴线到血管壁的距离变化，了解最大斑块厚度。研究结果显示，普通超声采用颈动脉管腔中轴线与血管壁距离测定显著低于低于颈动脉血管腔直径的测定。该研究结果提示，采用普通超声检查就可以精确了解斑块位置和形态。

二维超声检查不易区分易损斑块的类型，不能进一步评估脑卒中风险分层。彩色多普勒成像通过测量斑块处管腔内径、血流速度及阻力，能够准确评估血管狭窄程度。Katakami 等[6]进行了一项回顾性调查，结果显示，不同的颈动脉超声检查，如颈动脉内中膜厚度（IMT）、有或无颈动

脉斑块、斑块数量和斑块形态，对于有或无糖尿病的患者可以独立预测心血管疾病。但是许多研究显示，IMT（包括斑块厚度）和颈动脉斑块加传统的心血管危险因素可可以显著改善心血管疾病预测。IMT可以替代终点的CVE。超声检查可以根据斑块成分，如纤维帽的厚度、斑块组织特征确定斑块稳定性，从而判断斑块破裂血栓形成危险。

1.2 超声新技术

近年来，对比增强超声造影（CEUS）、血管内超声及血管内虚拟组织学超声（VH-IVUS）等作为新技术逐渐应用到颈动脉斑块成分的诊断和易损性评估中。CEUS是评价斑块内血管化的一种常用、简单而无创的技术，其可以评估易损斑块内新生毛细血管的含量，同时该技术还可以观察和评估外膜滋养血管的生成及含量。

Huang等[7]采用CEUS和血清脂质特征探讨颈动脉狭窄程度和斑块性质，该研究入选80例参试者，结果显示，CEUS可发现斑块内新生血管的形成，且新生血管与斑块不稳定的形态学特征密切相关。CEUS对斑块内新生血管的诊断率为86%，灵敏度为94%，特异度为68%。因此，CEUS可作为不稳定斑块危险分层的一个有价值的工具。斑块CEUS强化程度的划分受操作者主观性的影响，缺乏客观性。Artas等[8]采用3维超声技术（3DUS）对50例有颈动脉斑块患者进行研究发现，3DUS相对2DUS来说对颈动脉斑块结构和组织学识别没有显著性差异。但是3DUS

对斑块表面光洁度的观察有明显的优势，该研究提示，可以用3DUS识别颈动脉斑块外形结构。

血管内超声是一种基于导管的技术，通过导管，超声微探头在血管内及斑块周围进行轴向运动，可全方位获取管腔断层图像，可极大限度地接近斑块区域，提供血管壁和斑块结构的高分辨率图像；此外，血管内超声还能够揭示斑块发育过程中斑块真正的大小和血管重塑状态，进而准确评估斑块的易损性[9]。VH-IVUS是一种新的超声分析技术，其将采集的射频信息进行光谱分析，用不同颜色对斑块各种成分进行定性分析，减少了对操作者的依赖性。VH-IVUS将斑块的成分分为纤维斑块（暗绿色）、脂质核心（红色）以及钙化斑块（白色）。

Chiocchi等[10]对6例男性有症状患者和12例接受颈动脉支架治疗的患者采用VH-IVUS与高分辨率磁共振成像（HR-MRI）进行比较，探讨颈动脉斑块组织学特征。对获得的42个VH-IVUS和HR-MRI图像进行了定量发现。结果发现，两种方法均可发现斑块组织学成分且两者相关性好。VH-IVUS对斑块纤维组织成分诊断的准确率高达99.4%，对纤维脂肪斑块精确度达85.9%，对斑块钙化精确度达71.4%，尤其是对易损斑块内脂质核心坏死组织的敏感度较高，精确度达83.4%。27个图像比较VH-IVUS和HR-MRI，两种检查方法一致性可达84%。但是，VH-IVUS

无法识别斑块内出血、附壁血栓及斑块表面钙化产生的声影。因此，当前许多研究者致力于新型超声检查技术的开发，如弹性成像等。

Cardinal 等[11]入选了31例颈动脉狭窄>50%患者，按MRI检查结果将颈动脉斑块分成7个不稳定斑块和12个稳定性斑块，12个稳定性斑块无新生血管，12个不稳定斑块有新生血管。采用超声非有创血管弹性成像（NIVE）评价颈动脉斑块稳定性，结果发现，NIVE的两个参数：累及轴输出（CAT）和累及轴张力/CAT可以识别颈动脉斑块是否为稳定性和不稳定性。而且此结果经过MRI验证。

颈动脉斑块内新生血管是不稳定斑块的一个特征，但是普通超声多普勒不能识别斑块内新生的血管。CEUS可以识别斑块内新生血管，但是检查时必须静脉注射造影剂。Zamani等[12]采用运算方式和剔除混杂和血管壁运动伪影方法识别斑块内新生血管，即极佳为血管影像技术(SMI)。该研究入选了31例颈动脉狭窄>50%患者，其中22例有症状，9例无症状。入选者接受颈动脉超声、CEUS和SMI检查。结果显示，斑块内新生血管影像5个水平SMI分类与CEUS半自动定量结果相关，对斑块组织学，SMI可以识别斑块内新生血管和炎症增加区。对斑块不稳定的定义与CEUS检查结果相似。

2 MRI