劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定 二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确 认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表模板.docx
鉴定编号:枣庄市因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名:用人单位全称:（单位已破产、个人档案托管的，请填写档案托管单位全称）关于因病或非因工致残劳动能力鉴定相关事项告知书亲爱的朋友对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您原务,祝您早日康复！为了确保您所提供档案真实有效，使劳动能力饕定工作更加公平、公正的顺利进行，请您仔细阅读告知事项，如发现存在伪造病历、联合他人造假等骗取社会保险行为，将按照相关法律责任进行迨责.一、《中华人民共和国刑法》有关规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
本法另有规定的，依照规定。
二、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅《关于确定诈瞬犯罪具体标准数额的通知》（鲁高法（2012）178号）我省办理诈骗罪执行的具体数额标准确定如下：诈骗公私财物价值六千元以上的，为“数额较大”；八万元以上的，为“数额巨大”；五十万元以上的，为“数额特别巨大二三、《社会保险法》有关规定：第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
四、山东省人社厅、山东省公安厅《转发人社部发（2015）14号文件加强全省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》：凡是以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出、社会保险待遇，涉嫌违法犯罪，并符合法律规定标准的案件，人力资源社会保障部门均应依法向同级公安机关移送。
本人巳阅读告知事项，承诺所提供材料真实有效并签字确认.遵守劳动能力鉴定的相关规定，配合做好劳动能力鉴定工作。
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。
劳动能力鉴定申请须知
一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；
二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；
2、工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；
3、工伤认定决定书原件及复印件1份；
4、工伤职工身份证原件及复印件1份；
5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；
三、申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人·次。
嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。
劳动能力鉴定申请书
嘉兴市劳动能力鉴定委员会：
我叫***，在***单位工作，*年*月*日受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常上班，现申请伤残等级鉴定。
[申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）]（[ ]中内容涉及到的书写）
***
*年*月*日。
职工劳动能力鉴定申请表模板(用于申请伤病职工劳动能力鉴定申请)
申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。
（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。
8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表【模板】
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
劳动能力鉴定申请表-成都
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表业务办理说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
（疾病）
单位：
姓名：
菏泽市劳动能力鉴定委员会
温馨提示：请您在提出劳动能力鉴定申请，提交以下材料：
1、《劳动能力鉴定申请表》2份；
2、《病退人员住院病历审查情况登记表》1份；
3、申请人申请书1份；
4、申请人居民身份证或社保卡复印件1份；
5、近期免冠1寸照片3张（2张粘贴申请表上，1张用曲别针卡在申请表备用）；
6、真实有效的诊断证明、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；各类诊断证明、住院病历，均需加盖医疗机构红色专用印章；
7、本表所有信息要求填写完整、清晰，不可涂抹。
2.申报单位意见处按“情况属实，同意申报”填写；
3.县区社会保险经办机构意见处按“情况属实，同意申报”填写。
劳动能力鉴定(申请)表(2022年参考新格式)
□ 1.因工伤残或职业病； □2.因病、非因工；
□3.供养亲属；
□ 4.停工留薪期确认；
申请鉴定类别 □5.辅助器具配置（申请配置项目
）；
□6.旧伤复发确认； □7.复查鉴定；
□8.委托鉴定（ □ 因工； □非因工）
姓名
联系电话
被
鉴
工伤认定书编号
定
人
信
息
伤病情况
性别 联系地址
身份证号 受伤部位
照片
用 单位名称 人 单 位 信 单位联系 息电 话
单位联系地址
单位联系人
申请主体：□1.职工本人或其亲属； □ 2.用人单位； □ 3.社保经办机构
申 申请人签Байду номын сангаас或盖章： 请 确 认
日
年月
劳动能力鉴定（结论）表
伤情 介 绍：
鉴定依据： 符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》（国家标准GB/T16180-2014）
鉴定专家意见及签名：
专家：
年 月日
天。 条款。 。
劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：
配置辅助器具确认 审核人签名：
级伤残； 护理依赖；
。
年 月日
条款。
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残
级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合
a)进食；□ d)穿衣、洗漱；□
b)翻身；□ e)自主行动□。
3.配置辅助器具确认 经鉴定适合配置
护理依赖； c)大、小便；□
。
根据《工伤职工停工留薪期管理暂行办法》等规定，确定停工留薪期共计
符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定标准》
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
佛山市劳动能力鉴定委员会１/ 7劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日工伤认定决定书编号申请鉴定 的伤病情诊断参加工伤保险情况 □是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码固定电话其他 联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址 邮编用人单位信息栏单位名称 联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □.工伤康复确认； □.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □.其他： 。
申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
正规的劳动能力鉴定申请表范本
一、正规的劳动能力鉴定申请表范本劳动能力鉴定申请表范本申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人：××，××律师事务所律师。
联系电话xxxxxxxxxxx。
请求事项：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。
申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。
在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。
申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。
为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致××劳动能力鉴定委员会申请人：王××20XX年8月20日二、劳动能力鉴定标准及其主要内容劳动能力鉴定标准是劳动能力鉴定时所依据的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据《工伤保险条例》的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。
劳动保障部、人事部、卫生部、中华全国总工会和中国企业联合会于2003年9月联合发出《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》规定，工伤职工劳动能力鉴定标准暂按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。
劳动能力鉴定申请鉴定表
劳动能力鉴定申请鉴定表
这种申请表通常包括以下内容：
1. 个人基本信息，包括劳动者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
2. 健康状况，包括劳动者的身体状况、患有的疾病或残疾情况等。
3. 工作经历，劳动者的工作经历和职业技能水平等情况。
4. 申请理由，劳动者申请劳动能力鉴定的原因和理由。
5. 其他相关材料，可能需要提交其他与劳动能力鉴定相关的证明材料。
在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要如实填写个人信息和健康状况等内容，并在需要提供相关证明材料时进行准备。
劳动者可以根据实际情况，附加其他支持材料以便更好地展示自己的劳动能力情况。
提交完整的劳动能力鉴定申请鉴定表后，劳动者需要等待相关
劳动能力鉴定机构的安排进行鉴定。
根据鉴定结果，劳动者可以获
得相应的劳动能力鉴定证书，该证书对于劳动者在就业、劳动保障
等方面具有重要的意义。
因此，在填写劳动能力鉴定申请鉴定表时，劳动者需要认真对待，确保信息的准确性和完整性。
劳动能力鉴定申请表(合肥)
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓名 身份证号 码 家庭住址 邮政编码 用人单位 单位地址 邮政编码 工种 (职业) 单位联系 人 工伤发生 时间 联系电话 工伤认定 结论编号 联系电话 时间： 性别 出生年月日 登记号：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照片
申请鉴定内容： □ □ □ □ 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目名称前的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件； d.复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点： 联系电话：
四川劳动能力鉴定确认申请表
四川省劳动能力鉴定（确认）申请表
申请人：编号：省鉴字[ ] 号
被鉴定人
姓名性
别
年
龄
职
业
是否参加
工伤保险
一寸近照
被鉴定人身份证号
码被鉴定人或其亲属
电话
用人单位名称单位联系人单位联系电
话
工伤认定编号工伤发生时间初次鉴定市（州）初次鉴定结论
伤（病）
部位
申请鉴定事项
初次再次
□工伤伤残等级鉴定；
□护理依赖程度鉴定；
□旧伤复发确认
□工伤导致其他疾病确认；
□延长停工留薪期确认；
□延长医疗期确认；
□配置辅助器具确认；
□因病丧失劳动能力程度鉴定；
□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；
□非因工伤残等级鉴定；
□其它
□工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服）
□护理依赖程度再次鉴定；
□其它
复查（一年以后）
□工伤伤残等级复查鉴定；
□护理依赖程度复查鉴定；
□因病丧失劳动能力程度复查鉴定；
□其它
注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。
邮编：收件人：联系电话：预收邮资邮寄详细地址：
工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见：
签字或盖章：
年月日
四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：
印章：
年月日备注：本表填报一份。
劳动能力鉴定申请表2023版
劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。
若具备劳动能力，具体等级为________。
2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。
建议内容为：_______________________。
3. 其他需要补充说明的情况：______________________。