创伤患者的病理生理特点

创伤患者的病理生理特点

创伤病人最为常见的是出血性休克，并最终导致各器官和系统血液灌注和氧供障碍。刨伤导致头颈、胸腔、脊髓等部位的特殊损伤则往往先于失血性休克而由于其他原因直接导致呼吸循环功能衰竭，威胁病人的生命安全。

一、出血性休克

(一)出血性休克的分级

I级：丢失的占血容量15％以内，此时临床上仅有很小的生理改变。

II级：丢失的占血容量15％-30％，此时可出现中度的心率增加，脉率减低，毛细血管再充盈减低，尿量减少．体位性低血压，轻度中枢神经系统改变(焦虑，易激动等)。

III级：血容量丢失达30％-40％，临床表现心率显著增快、低血压、毛纫血管再充盈延迟(大于2秒)，显著少尿、躁动不安、意识障碍明显。

IV级：血容量丢失超过40％，临床表现为严重休克、心动过速、严重低血压甚至心跳骤停、无尿、体温减低、皮肤花斑等。

当临床症状与血容量丢失信况不完全相符时，应当考虑到尚有其他部位损伤导致内出血，组织水肿等使有效循环血量减少而表现更加严重休克，故应随时根据临床症状，各项监侧及治疗反应重新评估创伤病人的诊断，井随之修订治疗方案。

(二)病理生理学改变

1．心血管系统反应

(1)血液回流急剧减少，有效循环血容量减少，导致心脏前负荷减低，出现代偿性静脉收缩。

(2)伴随前负荷减少的瞬时心输出量同时减少，随之心血管代偿反应，心动过速出现，通过心跳加快，补偿血容量丢失导致的心输出量下降，通过交感神经活动的增强提高心脏射血分数。

(3)血管反射性收缩，增加外周血管阻力。

(4)微循环：通过脾、肾、皮肤等毛细血管床血流减少，得以维持动脉血压，随之外周小动脉也进一步收缩维持对动脉血压的代偿。而静脉收缩较动脉收缩则持续更长时间。这种静脉收缩是导致毛细血管内压升高，进一步导致组织水肿形成的重要因素。

2．呼吸反应

(1)肺血流减低可导致死腔通气。

(2)呼吸肌血流减少导致呼吸肌力衰竭。

(3)动脉血气可发生改变。可出现因低血压造成低港流及乳鞍血症导致的代谢性酸中毒；由于疼痛、躁动不安、头部损伤以及代酸引起的呼吸代偿而导致的低碳酸血症；肺损伤、疼痛刺激导致的低氧血症；因长时间低血容量和心输出量减低，导致CO2排出障碍产生呼吸性酸中毒等。

3．肾脏反应

(1)肾血流量减低以保证其他重要脏器的血液灌注。

(2)人球小动脉扩张而出球小血管收缩以维持宵小球滤过率，而应激激素的释放可减低肾小球滤过率，肾血流量以及最终导致尿量减少。

(3)滤过率降低，肾小管受损，有毒物质的沉淀(肌红蛋白，游离血红蛋白)可导致急性肾小管坏死相急性肾衰。

4．代谢反应

(1)交感活动增强，儿茶酚胺的释放导致肾，脾及皮肤血流灌注减少。

(2)促肾上腺皮质激素的释放刺激了肾上腺皮质激素的释放，以减少水与电解质的丢失。

(3)胰高血糖素分泌增加，胰岛震分泌下降，导致局血糖症，又有人称之为“创伤性糖尿病”。

(4)肾上腺素能神经刺激引起低钾血症和脂肪分解。

(5)未能纠正的低血容量，及严重低血压和组织器官的低灌流导致严重的乳酸性酸中毒。

二、特殊部位损伤

(一)颅脑损伤在创伤中，各种颅脑损伤均可发生，对患者生命安全构成员直接威胁的当属原发性脑干损伤以及各种继发性脑损伤(如严重脑搓裂伤，颅内因颅骨骨折．脑膜及脑内血管破裂出血形成的颅内血肿)可产生颅内压增高及脑组织压迫，严里对导致急性脑项发生，出现严重的生命体征紊乱甚至呼吸心跳骤停。严重颅脑损伤患者常表现为意识障碍甚至昏迷，瞳孔的变化是了解颅脑损伤病情变化的重要指标，密切观察可早期发现井及时处理创伤病人的颅脑损害。

(二)领面骨折重度创伤后的颌面骨折常与颅脑损伤和颈椎损伤同时发生。还应注意脑脊液鼻漏，眼周及乳突部皮下淤血(Battle征)等颅底骨折的临床表现，颌面损伤常导致牙齿、假齿、牙冠及骨折碎片游离，加之出血、分泌物与呕吐物等随时可能导致误吸，引起严重窒息。

(三)颈部损伤颈部脊髓损伤后可立即发生脊髓体克产生脊髓瘫，并可持续数日至数同。损伤导致功能性交感离断，血管扩张而对补液的需求量较大。通气功能可通过病史及查

体，血气测定等进行评估。若肺活量达15ml/kg，吸气负压达2kPa(-20cmH2O)，常提示足以维持自主呼吸并产生咳嗽排出分泌物。累及膈神经的高位颈髓(C3、C4、C5)损伤常影响膈肌运动导致通气功能受损。

(四)气管及文气管断裂声音沙哑，呼吸困难，吞咽困难，皮下气肿及胸部x线片示纵隔气肿均提示喉、气管的损伤，正压通气可加重皮下及纵隔气肿。单纯性气胸也可转为张力性气胸，随之产生低心排量。高碳酸血症和低血压，一旦诊断明确的气胸应立即放置胸管引流．尽早手术治疗。

(五)颈部血肿应早期进行气管内插管防止呼吸道受压产生严重的阻塞。此时因解剖学上的改变常使气管内插管变得很困难，以清醒插管为宜。应警惕巨大血肿导致的低血容量。

(六)血气胸胸廓尤其是多发肋骨骨折的患者常难免发生血气胸。典型症状表现为呼吸音减低或全无．叩诊浊音存在，心音遥远，颈静脉怒张，中心静脉压升高等。及时的胸腔引流是改善呼吸功能的重要措施，同时可进一步评价胸部损伤及胸腔内出血的严重程度，以决定进一步的治疗。除液体治疗复苏外，置入脑管连接自体血收集系统可允许采用引流血自体回输。

（七)急性心包填塞当血液积存于封闭的心包内时可发生严重的心包填塞。此时心包内压升高，从而限制心脏的舒张期亢盈，导致心输出量下降。对患者循环功能的影响程度取决于心包内积液量。理论上治疗应维持中心静脉压高于心包腔内压，进而增加心脏舒张期充盈，但临床上很难把握达到这一要求。无心衰时很少需要使用正性肌力药，因为此时机体内儿茶酚胺及交感活性增加已使心脏达最大程度代偿。最佳的治疗当属尽早的心包穿刺及开窗减压术以解除心包填塞。患者需在局麻及清醒镇静术于坐位或半坐位下完成操作，此后再行全麻诱导最为安全。

(八)腹部损伤腹部损伤可发生于腹腔，腹膜后间隙或盆腔。腹腔内大量出血可导致明显的血容量丢失。严重肝脾破裂出血可发生严重低血压出血性休克导致心跳骡停。腹膜后及盆腔内淤血常不显著而难以发现，然而血容量的丢失也可达上千毫升，对循环的影响虽较缓慢，仍可引起显著影响。大量腹腔内出血具有填塞效应，开腹探查出血时应对骤然减压所致可能的循环骤停应有警惕，应逐渐减压避免导致血压骤降，并应积极采取补充血容量及药物等升压措施以维持尽可能的循环稳定。

(九)四肢损伤无论开放性或闭合性损伤伴有骨折时，均可导致显著的失血．使有效循环血量减低。此外，长骨的骨折还可伴发神经损伤，脂肪栓塞和挤压综合征。后两者发病率虽不高，但需引起足够的重视。