(优选)麻醉镇静专家共识

(二) 镇静水平评估方法 1. 警觉/镇静观察评分 (observer’s
assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，表2 ) OAA/S评分是临床 镇静评分中有代表性的一种镇静评分方 法，OAA/S评分主要是通过对患者进行 声音指令和触觉干扰指令来评价患者的 镇静深度。
（优选）麻醉镇静专家共识
区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻 醉，因其可提供满意的操作条件、良好 的术中与术后镇痛以及具有健康经济学 方面优势，符合日间手术的发展需求， 已广泛用于临床。为了提高患者对区域 麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取 辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静 在我国规范化应用，有必要制订相关指 南或专家共识。
二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证
（一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患
者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测
下实施。
（二）区域麻醉镇静的禁忌证
1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉 的患者。
2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循 环与呼吸系统疾病患者。
4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。
三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类
一、区域麻醉镇静的定义及目的
区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及 相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、 紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程 度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/ 操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、 心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配 合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉 或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者 的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满 意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉 和手术/操作创造最佳的诊疗条件。
2. Ramsay 评分 Ramsay 评分是临床使用 非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表 3）。其分为三个层次的清醒状态和三个层 次的睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静 评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不 同的镇静水平。
3. 视觉模拟评分（VAS） VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。总体上在 患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。VAS 只有在较浅的镇静中才可以应用。基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的 一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。基于医护人员的VAS评分在临 床应用中是一个快速、简单、精确的工具。 4. 脑电双频谱指数（BIS） 诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻 醉药后意识的消失。在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚 和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS表现出了较好的线性关系。BIS的 缺陷在于无法辨别轻度镇静。 5. 听觉诱发电位 已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性 较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。长潜伏期听觉诱发电位在单独应 用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞
芬太尼时则消失。目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇 静水平的测量。
四、麻醉前访视与评估
在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。 1．麻醉前评估主要包括三个方面 病史、体格检查和实验室检查。重点判别
患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可 能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上 呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致来自百度文库术期严重呼吸系统事件 的情况；
2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患 者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委 托人同意，并签署知情同意书。
3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。
五、区域麻醉的镇静方法和技术 （一） 镇静药物的理想药代动力学和药效动力学
镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简 单滴定、高效清除。药效学取决于效应室内药物的浓 度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓 度达到平衡的时间。临床单次注射后的达峰效应时间 (TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。 消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提 出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药 物浓度减少50%所需要的时间。当涉及输注时间时， 较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快 速消除和快速恢复的必要条件。
ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静 水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对 口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和 心血管功能不受影响。 2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇 静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。中度镇 静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维 持。 3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制 状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。患者维持自主 通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。心血管功能通常能够得以维持。 深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。 4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也 无反应。自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑 制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能可能受损。