飞行培训-人因与机组资源管理-第二章 飞行事故中人的因素3-095

1981年以来中国民航重大事故
1990年厦门航空劫机空难 128人遇难 1993年中国西北航空WH2119航班银川中断起飞意
外
执行航班:银川--北京 伤亡情况:机组1人,旅客54人,共55人遇难 事故简介:银川机场起飞滑跑过程中,飞机襟翼突 发故障,并未处在起飞状态,飞机始终无法升空, 机组只得采取紧急措施,中断起飞,由于速度过快, 冲出跑道 。
2.2.4人—人(L—L)界面
每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和 其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现 问题可能会引发人的错误。例如：佛罗里达，协同。
人—人界面的两个例子
①“ 驾 驶 舱 职 权 梯 度 ” 机长在职位、技术、经验以及资历等方面 稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡 峭。
人 人—软件界面 人
环
境
硬
界
件
面
界
面
人—人界面
SHEL模型中，飞行机组 与其他四个要素相 互作用的界面的不 相容性是导致人的
2.2.1人—硬件(L—H)界面
❖ 人-硬件界面：是人的错误最常见的发源地。机载 设备的设计和制造不符合人的生理和心理特点， 容易诱发人的错误。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 1989年9月28日，民航飞行学院TB—20型8914号飞 机在四川绵阳机场训练飞行，起飞上升过程中不 幸失事。4名机组成员中有3人遇难，1人受重伤， 飞机报废，造成一等飞行事故。
❖差别阈限
3.2.2知觉的局限
对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程
我们的知觉过程受下列三个因素的影响
特定的情景1 知觉者经验和习惯2
知觉者的期望3
在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化, 我们会有不同的结果
❖ 行为倒转：飞行员在原来的飞机上形成了适合这 种飞机的操作程序，但随着机形的变化，仪表和 控制器也随之发生变化，而飞行员却仍按原有的 知觉习惯和相应的动作去操纵飞机，这种现象被 称为行为倒转。注意力涣散，应激情境。
坐飞机是越来越安全或是越来越危险？
❖ 航空是远程交通最安全的方式，而且它变得 越来越安全。
1.全球民用航空飞行安全现状
起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而 它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。
12.9%
滑起 爬 爬
行飛 升 升
4.2%
初 6.4%
期
8.5%
平 飛
1981年以来中国民航重大事故
1982年中国民航IL18广州事故
时间:1982年12月24日 地点:广州白云机场 机上人员:机组11人,旅客58人 伤亡情况:旅客25人遇难 事故简介:旅客在机上吸烟引发大火,飞机在迫降 过程中偏出跑道
1981年以来中国民航重大事故
3.1983年中国民航三叉戟桂林地面撞机事故
3.2.4.注意
❖虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意 却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构 是整个信息加工系统的一道屏障。 主要原因在于人类注意容量的有限性， 这是导致飞行员注意分配和注意转移困难 的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、 漏”现象。
3.2.5. 行 动
作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在 决策的指导下，人的肌肉运动指向操作控制或 使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另 一个发源地。
❖ 据美国全国安委会对1993～95年间每百万乘客－英里 所发生的伤亡事故的比较研究，坐飞机比坐汽车要安全22 倍。在有代表性的6个月中，美国公路死亡人数约为 21,000名，约为自40年前有喷气客机以来全世界所有喷气 机事故死亡人数的总和。
❖ 造成多人伤亡的事故率约为三百万分之一。意味 着你得每天坐一次飞机，飞上8,200年。全世界的 航空界人士仍在继续努力合作，减少事故。
3.2.3.决策
决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误是飞行事 故一个非常重要的诱因。
虚无假设和错误推论是比 较常见的错误决策的原因
虚无假设
经常在以下情景中发生
第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在 长时间经历某一特定事件或情景后；
第二，当飞行员的注意力转向其他方面时； 第三，当飞行员处于防御心理状态时； 第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里； 第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。
5.7%
下 降
6.8%
21.3%
初最 期後 進進 場場
7%
27.2%
降
落
商用运输机各飞行阶段的飞行事故率
1981年以来中国民航重大事故
1982年中国民航 三叉戟阳朔撞山 空难
时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 机上人员:机组8人,旅客104人全部遇难 执行航班:3303航班广州--桂林 事故简介:在向桂林奇峰岭机场进近过程中,失去 控制,于16:45猛烈撞山，粉碎性解体,原因不详
机组与ATC的交流
通话中的标准语言表达方式与非标准化的交流方式 已经导致了许多起飞行事故
• to\two four zero zero（descend two four zero zero）
• Descend to four zero zero • Descend to two thousand four
1981年以来中国民航重大事故
1999年中国西南航空TU154瑞安空难
机上人员:机组11人,旅客50人全部遇难 执行航班:SZ4509航班成都--温州 事故简介:向浙江温州机场进近时,突发机械故障, 导致升降舵系统失灵,飞机急剧下坠,猛烈撞击地 面,飞机解体。
2000年武汉航空Y7武汉空难 天气
1981年以来中国民航重大事故
1.1.1通用机飞行员常见失误
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)质量低劣的飞行计划和决策
练习: 说出以下颜色
红蓝黄绿蓝黄绿红黄绿红蓝绿红黄 红绿 红黄绿蓝黄蓝绿红 黄绿红蓝 红黄绿蓝黄红绿红绿蓝红绿黄绿蓝 黄红黄红绿红黄绿蓝黄蓝绿红 黄 绿 红蓝红 黄 绿 蓝 黄 红 绿 红 绿 蓝 红 绿 蓝
2.飞行事故中人的错误分析
•2.1人的错误的性质 •2.2人的错误的来源
2.1人的错误的性质
人与飞行系统中的其他因素都不 同，人的错误有以下一些特性
2.1.1人都有犯错误的倾向.
平均错误率1%-1‰
错 误 倾 向
差错的链锁反应——海恩法则
(1) 严重事故
(15) 造成破坏和伤害的小事故
(300) 事故征候及造成的损伤
1985年中国民航济南复飞坠地空难 1988年中国西南航空IL18重庆空难 1988年中国民航三叉戟香港着陆冲入海中意外 1988年山西航空IL14坠机意外 1989年东方航空AN24起飞意外 1990年厦门航空劫机空难
全球飞行安全总结
❖ 人的因素是主要原因。 ❖ 起飞与进近着陆阶段仍然是事故的高发阶段
时间:1983年9月14日 地点:广西桂林 执行航班:桂林--北京 伤亡情况:旅客11人遇难 事故简介:民航调度未按规定事先向军方申请滑 行,同时军方轰六飞机违反滑行规定,处置不当, 在已发现前方民航飞机的状况下,以60公里的高 速滑行
1981年以来中国民航重大事故
1992年南方航空B737阳朔撞山空难
本课目标
❖ 了解当今飞行事故的概况和一般的原因 ❖ 深刻理解人的错误的性质和来源 ❖ 了解并掌握预防与克服人的错误的措施。
坐飞机安全吗？
❖ 全世界每天有三百多万人坐飞机安全旅行。
1998年，全世界的航空公司共飞行1800万个喷气 机航班，共运送约13亿人，而失事仅10次。
坐飞机和坐汽车，哪个更安全？
❖ 发动机故障。
❖ 事故原因分析：
调查组专家对发动机及其附件分解检查和模拟实
验也未发现异常现象，但在对燃油系统检查时 发现较多水份。从右翼油箱、主燃油滤、燃油
调节器、流量分配器、燃油咀和燃油导管中倒出 共计577．8毫升水。根据 TB—20型飞机活塞发动
机工作特点，一旦燃油系统进水，即会造成供 油中断，这是导致发动机停车的直接原因。
(15000) 观察到的工作差错
（？？？） 未报告的事件与差错
事故的金子塔
这并不意味着我们的错误是好事情 ▪ 我们不喜欢出错 ▪ 但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个 现实，对它进行认识是最重要的
错 误 倾 向
2.1.2人的错误具有很大的个体差异
❖ 由于遗传品质、生活环境 不同的人在特定环境中不 同的错误频率
❖ 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非 物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞 行员的错误。
❖95年,美航965撞山事故, 两个信标台的无线 电频率一样,而且摩尔斯代码都是R（ROZO、
ROME）。该设计缺陷, 构成潜在威胁
2.2.3 人—环境(L—E)界面
❖ 是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、 振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界 面中常出现的问题。
安全窗口：跑道为中心，从地面至2000英尺的高 度空间
❖ 目前相对稳定，趋势仍严峻。
“不安全”的飞行员
35-39岁年龄段的飞行员 总飞行小时在100-500小时 的飞行员
单座机飞行员
目视边际气（象根据条NTS件B的报下告）飞行 的飞行员
1.2通用航空安全概况
❖ 运输飞行、专业飞行、 训练飞行等
❖ 80-89、52起 ❖ 46.2%专业飞行 ❖ 84-90%人为因素
❖ 经过对油箱结构反复检查和试验，结果发现，燃 油各腔之间连通性不好，油箱内的水不能
顺畅地流到放沉淀口，并且放沉淀口又不在油箱
的最低位，故积水不能排出。因此，油箱里的
水越积越多以致进入燃油系统造成事故。民航局 已经通知法国适航当局和飞机制造工厂，苏柯达 工厂同意由他们负责对油箱进行改装。
2.2.2人—软件(L—S)界面
时间:1992年11月24日 地点:广西阳朔 机上人员:机组8人,旅客131人 全部遇难 执行航班:CZ3943航班广州--桂林 事故简介:在向桂林机场正常进近过程中,高度突然下降, 在广西阳朔境内撞山粉碎性解体,原因不详,
1981年以来中国民航重大事故
1988年山西航空IL14坠机意外
时间:1988年10月7日 地点:山西临汾 伤亡情况:机组4人,旅客38人,地面2人共44人遇难 事故简介:从空军临汾机场起飞后爬升过程中,由于左发 突然停车,失去动力,飞机失控,撞向地面,最终在一家饭 店屋顶坠毁 。 分析:直接原因是机械故障,不过,该机仅14个固定座位却 挤上了44名旅客,严重超载
hundred
冲突的解决
❖ 驾驶舱中的冲突是不可避免的 ❖ 在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而
不是谁对
3.2. 人本身的局限
3.2.1感觉的局限
❖ 感觉：一种讯息,感觉接受器 所接收到的物理刺激。
❖ 感觉阈与差异阈的个体差异
▪ 能被感觉器官所感知的最小值 我们称之为感觉阈.
▪ 两刺激能被区辨的最小差异值 称为差异阈
错误管理 威胁——差错管理
第三节.人的错误分类及管理
❖ 分类 ❖ 人的错误的管理
威胁的定义
❖ 它是指一切不由运行人员自身控制的、增加运行 复杂性、提高运行难度、易于造成伤害及损失的 外部根源或状况。幻灯片 60
第二章 飞行事故中人的因素
内容提要
1.全球民用航空飞行安全现状 1.1全球商用喷气运输机飞行安全概况 1.2通用航空安全概况 1.3全球飞行安全局势的总结
2.飞行中事故中人的错误分析 2.1人的错误的性质 2.2人的错误的来源
3.人的错误分类及其预防 3.1分类的意义 3.2分类的方法 3.3人的错误的预防
❖ 事故倾向者，事故倾向者 品质
❖ 心理选拔
2.1.3相同的错误，其原因可能不同
❖ 对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重 要
研究证明，以下一些因素 会增加错误的可能性
飞机故障 天气 疲劳
时间压力 个人问题 ATC 压力
2.1.4类似的错误可能引起不同的后果
2.2 人的错误的来源
— —
REG VT KH RPC ASU
❖ 如1992年11月24日，某航空公司B737/2523号飞机执行广 州—桂林航班任务，在桂林地区撞山失事。造成事故的原 因是飞机在下降过程中，出现右发自动油门故障、不能随 动，导致左、右发动机推力不平衡，飞机缓慢向右滚转时， 机组没有及时发现和采取措施，当坡度达到46度时，机组 才猛然发现、机组慌忙并错误地向右压坡度修正，从而加 速了飞机向右滚转，滚转率由1~2度/秒变为12度/秒。到 撞山前3秒钟时，飞机向右滚转168度，在几乎倒扣的姿态 下，又有一猛烈的拉杆动作，加速了飞机的俯冲，以致飞 机撞山失事。