飞行培训-人因与机组资源管理-第二章 飞行事故中人的因素3-095
人为因素与航空事故
人为因素与航空事故引言自从人类于1903年有了第一架飞机后，随着时间的推移，飞机的不断改进世界民航业也得到了巨大的发展，进入20世纪50年后，大量的飞机被投入到了干线运输中，而飞机的事故率也不断的增加。
在世界范围内造成飞行事故空勤机组的因素一直保持在80%左右，如果再加上空中交通管制，机务维修机场保障的差错由人为原因造成的飞机事故率可高达90%以上。
人为因素已成为影响现代航空安全的核心因素。
正文空难、事故、坠毁、死亡、逃生、搜索、救助、善后、调查，压得整个世界的航空业难以呼吸。
政府、媒体、航空公司和普通乘客都在质问飞机制造商：到底是什么原因导致航空器的不断坠毁？这一切还是否能用概率来解释？又如何才能在飞机遇到紧急情况的时候保证乘客的安全？人为因素的重要性早期的航空器由于本身的设计缺陷，以及地面通信、导航设备的不完善，造成的事故大多是由于机械故障、天气以及导航方面的原因。
国外资料显示：飞机失事的人为因素占80.5%，其中机组人员因素占62%，操作程序占15%，维修不当占3.5%。
随着航空科技的飞跃进展，航空事故的特性也慢慢改变，硬件的益发精良，相对反映出人的因素更为重要。
波音公司几年前曾对全球飞行安全事故做过一次广泛而深入的调查与研究，其中的一些数据发人深省。
他们对1982到1991的10年间，全球发生的287次商用喷气机事故中，具有充分记录的232次加以分析，并将失事预防措施分成机组乘员、航空公司、飞行管制、机场管理、气象信息、飞机设计、维修7大类37项。
在所有232个飞行安全事故之中，有的事故只牵涉到一项措施，有些则牵涉到20项，平均是3.77项。
而其中与人为因素有关的飞行机组人员、维修人员、空中管制人员的失误是引起航空事故的核心。
人为因素的定义人的因素（Human Factors）,在我国民用航空界也称人为因素。
……P35……它是按照人的解剖学、生理学和心理学等方面的特性，设计“机”，并使之符合人的高效、健康、安全、舒适的各种要求；优化人—机—环境系统，使三者达到最佳配合，以最小的劳动代价，换取最大的经济效果。
危及飞行安全的人为因素分析
危及飞行安全的人为因素分析发布时间：2023-03-15T03:39:13.365Z 来源：《科技潮》2023年1期作者：赵麟[导读] 随着我国经济的飞速发展和世界经济一体化进程的推进，航空出行因其快捷、舒适、安全性成为商务、旅行的首选出行方式。
航空大学 123100摘要：近年来，随着我国社会经济的发展，航空业进入了黄金发展期。
为了更好满足人们出行需求，应该重视航空飞机的维护与保养，提高航空服务质量，这是飞机安全运行的重要保证。
关键词：航空维修，差错分析；预防手段随着我国经济的飞速发展和世界经济一体化进程的推进，航空出行因其快捷、舒适、安全性成为商务、旅行的首选出行方式。
现代航空业具有高科技、高投入、高风险的行业特征，如何掌握空中飞行动态、避免重大飞行事故、制定预防方案、将事故隐患消灭在萌芽状态，保障飞行安全成为飞行行业面临的首要任务。
一、航空机务维修差错的原因1.1维修人员素质有待提高作为航空机务维修工作者，维修人员素质的高低将直接影响到维修工作的实际效果，有些维修人员的责任意识薄弱，工作态度消极，对自身岗位职责不够明确，不能按照管理制度要求和上级领导指示进行维修作业，与其他部门及人员之间的沟通也不到位，使得飞机故障问题无法及时被发现，故障飞机也不能及时得到维修，维修差错频频出现，那么飞行事故就会更容易爆发，不仅人员的生命安全无法得到保障，航空装备的经济利益和社会效益都会受到极大的影响。
1.2缺乏健全的管理制度目前，我国的航空维修体制还尚未健全和完善，依旧处在探索阶段。
在实际的维修过程中，维修人员通常会把主要的注意力放在排查飞机故障上，没有对规章制度进行进一步完善，从而就不能对维修过程进行有效管理，就会出现因维修差错而导致的飞行事故。
此外，在长期的发展过程中，相关的管理者没有对其投入足够的重视，从而就会使得机务人员的职业素质得不到提高，甚至处在相对较低的水平，使得维修差错的发生率大幅度提升。
近年来，随着《航空维修一线管理细则》《航空机务安全工作守则》等相关法规的颁布出台，航空的维修工作开始拥有自己的章程，更多的工作人员可以按照规定章程进行维修的工作。
人为因素和飞行事故中人的因素
飞机
12.3 15.7
飞行机组人员
59.8
64.4
0
10
20
30
40
50
60
70
全球商用喷气运输机事故的主要原因
• 59-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为319次，占所有飞行事故 的73.7%；
• 84-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为89次，占所有飞行事故的 70.1%。加上机务维护和ATC的因素，59年以来所发生的人为事故次 数为351起,占所有飞行事故的80.4%；
2.2.4.3冲突的解决
• 驾驶舱中的冲突是不可避免的 • 在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而
不是谁对
2.2.5人本身的局限
2.2.5.1感觉的局限
人通过我们的眼睛,耳朵,皮 肤等换取信息,各种感受器本 身的适应性, 特异性等局限
感觉的局限 均诱发人的错误的土壤。
2.2.5.2知觉的局限
— —
人 人—软件界面 人
环
境
硬
界
件
面
界
面
人—人界面
SHEL 模 型 中 ， 飞 行机组与其他 四个要素相互 作用的界面的 不相容性是导 致人的错误的
2.2.1人—硬件(L—H)界面
• 由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从 而可能诱发飞行员犯错误
2.2.2人—软件(L—S)界面
• 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非 物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞 行员的错误。
1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况
商用喷气运输机每年事故死亡人数
自 1960 年 以 来 ， 每 年 因飞行事故死亡的人 数从总体上呈逐年上 升趋势，但波动较大。 其 中 72 、 74 、 77 、 79 、 85 年 的 死 亡 人 数 分 别 达到五个峰值。
民航飞行中的人为因素
民航飞行中的人为因素民航在飞行中影响安全的因素主要为人为因素，本文是在系统的研究飞行中的人为因素的方法后，从人机工效、人误、组织层面中的人因等三方面对现在各方法的应用范围和特点进行分析。
同时也指出了飞行中的人为因素的研究方向，也就是在人误分类的标准化、人误类型的发生概率等方面，并加强在飞行中民航的安全因素。
标签：人为因素；飞行；民航安全民航飞行中最重要的主题就是飞行安全。
虽然技术、设备的快速发展大大降低了飞行事故，但是在飞行中人是最灵活、最易受其他因素干扰的主体。
近50年以来，大约有百分之七十五的飞机事故是由于人的因素导致的。
因此，在飞行中，人为因素成为了解决飞行安全的重要因素。
驾驶舱人为因素早期原因主要是飞行员操作环境中的噪音、震动、温度等环境因素对人的影响，之后扩展到驾驶舱布局的设计上、认知心理问题、驾驶人员的选拔和培训等问题。
笔者将结合前人对驾驶舱人为因素方法分析的相关文献，对当前广泛应用在飞行中的人为因素进行归纳分析，研究最新的解决进展，并探索之后的发展方向。
人为因素是由心理学、人类行为学、生理学、人体测量学和工程学等多个学科组合成的交叉学科，因此，就决定了研究方法必须要将不同的学科共同发展。
从人机工效学方面提出的研究方法主要是为了解决人-机界面的设计问题；从个人行为和心理角度将对人失误的内在机理研究；然而民航系统在运行过程中基本的单元是个人，组织中的人为因素研究的方法，需要着重考虑组织中其他因素对人的影响。
笔者将从人机工效、人员失误、组织中人因等三个方面对民航飞行中的人为因素的研究方法进行分类，分析。
一、人机工效学据波音公司的历史数据分析，由于飞机系统故障（如设计差错、功能性差错）引起的飞机事故占总事故的10%。
飞机驾驶舱的设计不当会对飞行员的体力、心理和意识活动产生影响，进而直接影响飞行员的工作效率和飞行安全。
驾驶舱的设计要从人机功效学的角度来评定人的生理、心理要求，避免设计不当导致人的操作出现差错。
民航课程 人为因素 知识点
《飞行中人的因素》复习提纲考试题型：判断题选择题填空题名词解释简答题案例分析题第一章绪论1、飞行中人的因素的定义、性质和研究范围定义：是关于人的科学。
其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，它常利用系统工程学框架，通过系统地运用人的科学知识，以寻求人的最佳表现。
它的两个相互关联的目的是飞行安全和效益。
性质：(1)它是由多学科知识所组成的边缘学科；(2)它是以飞行安全和效益为最终目的的实用技术，是人的因素科学在民用航空中的具体运用，属于应用科学的范畴。
研究范围：a.飞行员与硬件的关系b.飞行员与软件的关系c.飞行员与环境的关系d.飞行员与其他人的关系2、SHEL模型Software（软件）、Hardware（硬件）、Environment（环境）、Liveware（人）3、事故链理论许多事件或错误连成一串时便会诱发飞行事故，在它们连成一串前去掉或排除掉一个错误事件，事故就可以得到预防。
4、飞行中人的因素的研究范围飞行员与硬件的关系飞行员与软件的关系飞行员与环境的关系飞行员与其他人的关系5、飞行中人的因素科学诞生的主要事件：特纳利夫岛事故第二章飞行事故中人的因素1、安全窗口起飞着陆过程中，以跑道为中心，从地面至2000英尺的高度空间称为“安全窗口”。
2、人的错误性质；a.人的错误具有很大的个体差异。
b.相同的错误，其原因可能有着本质的不同。
c.类似的错误可能引起不同的后果。
3、对飞行中人的错误来源进行分析，可以从哪两个方面入手？a.根据SHEL模型中与人构成界面的四个要素来探讨当人与其中一个或多个界面不相容时，是如何引起人的错误的。
b.根据模型中心的信息加工过程，来分析人本身可能存在的局限。
4、驾驶舱职权梯度合理的职权梯度：这一梯度的合理匹配应该是机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。
这样的匹配才有利于机长在必要时的决断，副驾驶也不致过分慑于机长的威望而不敢质疑，真正地起到交互监视、机长助手和机长备份的作用。
飞行中人的因素
飞行中人的因素摘要自从第一架飞机升空，不可避免的，飞行事故也就随之产生了。
不管飞行器多么的先进，座舱自动化程度多么高，只要属有人驾驶，飞行安全和飞行事故中人的因素都将是民用航空界研究的永恒主题，也是一个现实而严肃的话题。
据IATA1988年的统计资料表明：80%以上的飞行事故都是由于人的因素所造成的。
本文首先论述了航空事故与飞行员人为因素的关系，同时列举了大量航空事故案例，通过这些案例对飞行员的疏失进行分析与归纳，然后根据自身对飞行的认识和亲身的经历，提出了减少飞行员疏失确保飞行安全的一些建议。
希望本文有助于飞行员认识飞行中人的因素，对整个飞行的影响，转换飞行员们的思维方式，强化安全意识，尽量避免人为的失误，确保飞行安全。
关键词: 人的因素，航空事故，飞行安全Human Factors In FlightAbstractSince the first aircraft airborne, inevitably, flight accidents happen. Regardless of the advanced aircraft and the automation, the human factors in flight will be one of the most eternal and serious topic in civil aviation, as long as the pilot control the aircraft. According to the statistics of IATA in 1988: 80% of the flight accidents were caused by human factors.This paper first states the relationship between the aviation accidents and pilot negligence while listing a large number of aviation accident cases, then analyzes and generalizes the pilot's errors through the cases and puts forward some suggestions for the purpose of reducing the pilot errors and making ensuring the flight safety. I hope this paper might prove to be in valuable to the pilots strengthening their self-discipline, reducing negligence, and ensuring flight safety. Key word: Human factor; Accidents; Flight safety目录飞行中人的因素.............................................................................................................................................. - 1 - 摘要................................................................................................................................................................ - 1 - Abstract ............................................................................................................................................................ - 2 - 第一章概述.................................................................................................................................................... - 4 - 第二章人的因素有关的航空事故................................................................................................................ - 5 -2.1 操作与决断错误............................................................................................................................... - 6 -2.2疏忽或判断错误................................................................................................................................ - 6 -2.3飞行技能不能胜任............................................................................................................................ - 7 -2.4紧急情况处置不当............................................................................................................................ - 7 -2.5疲劳驾驶............................................................................................................................................ - 8 -2.6机组失能............................................................................................................................................ - 8 -2.7 机组资源管理不当........................................................................................................................... - 9 - 第三章飞行事故的分析与归纳.................................................................................................................. - 10 -3.1 操作或决断错误............................................................................................................................. - 11 -3.2 疏忽或判断错误............................................................................................................................. - 11 -3.3 飞行技能不能胜任......................................................................................................................... - 12 -3.4 紧急情况处置不当......................................................................................................................... - 12 -3.5 疲劳驾驶......................................................................................................................................... - 12 -3.6 机组失能......................................................................................................................................... - 13 -3.7 机组资源管理不当......................................................................................................................... - 13 - 第四章如何减少飞行员疏失确保飞行安全 .............................................................................................. - 17 -4.1 认真执行飞行检查单制度............................................................................................................. - 18 -4.2提高机组决策能力和相互监控的战略行动 .................................................................................. - 19 -4.3飞行员的个人修养.......................................................................................................................... - 21 -4.4 适当运用飞行自动化..................................................................................................................... - 22 -4.5强化飞行训练确保飞行安全.......................................................................................................... - 23 - 总结与展望.................................................................................................................................................... - 25 - 参考文献........................................................................................................................................................ - 26 - 致谢.......................................................................................................................................................... - 27 -第一章概述随着航空技术的发展，因飞机等硬件原因导致的航空事故的比例逐年降低，所以航空交通运输是现今世界上最安全的交通工具之一，并得到普罗大众的信赖。
民航飞行安全中的人的因素
民航飞行安全中的人的因素随着我国航空运输业的发展，飞机成为人们日常最为常用的出行方式之一。
可以预见随着国产大飞机的下线，我国航空运输业必将迎来新的更大发展。
但同时也应看到，近年来飞行差错事故频发，也给我国航空业者敲响了警钟。
如何确保飞行安全是航空运输领域的永恒主题。
飞行安全研究的目的就是确保飞行安全，找到制约飞行安全的关键因素，并将其加以解决。
1飞行安全的概念与内涵1.1基本概念1.1.1飞行安全飞行安全就是指在飞行活动中，保证人类能够顺利地离开地面飞向空中并能顺利地返回地面，不给乘员、飞行器本身以及地面居民、设施造成任何损害和威胁。
1.1.2飞行风险飞行风险是对危险、潜在事故可能性及事故后果的综合度量，是系统安全指标之一。
风险用于描述尚未发生的的可能转化为事故的随机可能性及事故后果”1.1.3飞行安全风险评估飞行安全风险评估就是对飞行风险大小做出评估和度量。
开展飞行风险评估的最终目的是以实现飞行系统安全，揭示影响飞行安全的不利因素，分析各影响因素耦合作用及事故机理，进而对飞行安全开展定性定量分析及评估，为事故预测及事故预防奠定基础，最终确保飞行安全，提升经济效益。
1.2飞行安全影响因素众所周知，影响飞行安全的主要因素是“人、飞机、环境因素”。
人即飞行员或机组、在飞机飞行的过程中，飞行人员倘若出现了操作失误、身体疾病或者是产生操作的错觉等等不良的身体状态都会对飞行安全造成极大的影响，根据数据调查，在飞行事故之中，飞行人员的失误因素造成的飞机事故的概率达到了７７．４％，在飞机飞行的过程汇总，飞行人员是整个操作活动的主体，也是避免飞行事故的最重要的因素，飞行人员最容易发生的事故多是由于操作失误造成的，而且长时间的飞行，会使得飞行人员的身体出现疲劳的状态，身体素质下降，产生视觉错觉、黑视、昏厥或者是思想不集中等情况，并且，有些飞行人员在操作的时候会做出一些违章乱纪的事情，导致飞行的过程中出现事故的概率就大大的提高。
人为因素和CRM飞行事故中人的因素
人为因素和CRM飞行事故中人的因素航空事故往往是由多种因素共同作用造成的，其中人为因素和CRM（协调资源管理）技能在飞行事故中扮演着重要的角色。
本文将对人为因素和CRM在飞行事故中的作用进行探讨。
人为因素飞行员在飞行过程中会受到多种因素的影响，如心理压力、体力疲劳、注意力分散等。
人类因素导致的飞行事故是事故的主要原因之一。
以下是一些常见的人为因素。
1.心理压力心理压力是飞行员在飞行过程中常遇到的一种问题。
一旦飞行员身处紧急情况，他们就需要迅速做出决策，而这种紧迫感会导致他们做出错误的选择，从而导致事故的发生。
2.体力疲劳长时间的飞行会导致飞行员感到疲劳。
如果飞行员没有计划好休息时间或没有足够的睡眠，他们就会感到疲劳。
这种疲劳会影响他们的判断力和反应速度，从而导致失误。
3.注意力分散在飞行过程中，飞行员需要保持高度的注意力集中，这也是飞行事故中常见的因素之一。
如果飞行员分心，没有集中注意力，他们就会错过某些重要的细节，从而导致错误的决策。
CRM技能CRM技能是通过有效的团队合作和有效的决策制定来减少人为因素对飞行安全的影响。
以下是一些常见的CRM技能。
1.沟通沟通是飞行操作中必不可少的一部分。
无论是飞行员之间的沟通，还是与机上其他所有人员的沟通，都是飞行过程中必不可少的。
良好的沟通能够确保每个人都明白任务，知道自己的职责，并明白如何执行任务。
如果沟通不好，就会引起误解，导致错误的决策。
2.协调在飞行操作中，需要协调各种不同的资源。
协调资源是指在飞行过程中有效地管理和分配有限的资源，以确保任务得到顺利完成。
如果飞行员能够正确分配任务并协调资源，就可以避免决策失误和资源短缺等问题。
3.决策能力在飞行中，飞行员需要做出许多决策。
因此，他们需要有决策能力。
决策能力可以帮助飞行员确定最佳的行动方案。
如果飞行员不能做出正确的决策，就会导致事故的发生。
人为因素和CRM技能是飞行事故中两个非常重要的因素。
飞行员需要认识到这些因素，并学会如何应对它们。
航空安全管理中人为因素影响及应对措施
航空安全管理中人为因素影响及应对措施1. 引言1.1 背景介绍航空安全一直是航空行业的重要议题之一，而人为因素却是造成航空事故和事件的主要原因之一。
人为因素包括了机组人员和地面人员的行为、态度、决策和沟通等方面。
在航空安全管理中，人为因素的影响不可忽视，因此需要采取相应的措施来有效应对。
随着航空行业的快速发展和机动设备的不断更新，航空运输的安全管理变得越来越复杂和关键。
人为因素对航空安全的影响是多方面的，例如机组人员的疲劳、应激、沟通不畅、决策失误等，都可能导致严重的事故发生。
因此，如何有效管理和减少人为因素对航空安全的影响成为航空业界的重要课题。
在这种背景下，研究航空安全管理中人为因素的影响及应对措施具有重要的意义。
通过深入探讨人为因素的种类、影响和对应措施，可以为航空安全管理提供有效的参考和指导，从而更好地保障航空运输的安全和稳定。
1.2 研究目的航空安全管理中人为因素影响及应对措施本文旨在探讨航空安全管理中人为因素的影响及相应的应对措施。
人为因素在航空安全管理中扮演着至关重要的角色，它们往往是造成事故和事件发生的主要原因之一。
通过对人为因素的种类、影响以及应对措施进行深入研究和分析，可以更好地认识和理解人为因素对航空安全的重要性，为提升航空安全管理水平提供理论支持和实践指导。
具体来说，本研究旨在：1. 分析航空安全管理中常见的人为因素种类，包括但不限于人员错误、沟通失误、疲劳驾驶等，以便全面了解人为因素的特点和影响；2. 探讨人为因素对航空安全的影响及危害程度，分析其可能带来的潜在风险和后果；3. 提出相应的应对措施，包括培训和教育、建立有效的沟通机制、引入技术手段辅助管理等，以降低或消除人为因素对航空安全的负面影响；4. 总结研究结果，探讨对航空安全管理的启示，并展望未来的发展方向，为航空安全管理实践提供借鉴和参考。
1.3 研究意义人为因素在航空安全管理中扮演着至关重要的角色，对于航空安全的影响不可忽视。
民航课程 人为因素 知识点
《飞行中人的因素》复习提纲考试题型：判断题选择题填空题名词解释简答题案例分析题第一章绪论1、飞行中人的因素的定义、性质和研究范围定义：是关于人的科学。
其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，它常利用系统工程学框架，通过系统地运用人的科学知识，以寻求人的最佳表现。
它的两个相互关联的目的是飞行安全和效益。
性质：(1)它是由多学科知识所组成的边缘学科；(2)它是以飞行安全和效益为最终目的的实用技术，是人的因素科学在民用航空中的具体运用，属于应用科学的范畴。
研究范围：a.飞行员与硬件的关系b.飞行员与软件的关系c.飞行员与环境的关系d.飞行员与其他人的关系2、SHEL模型Software（软件）、Hardware（硬件）、Environment（环境）、Liveware（人）3、事故链理论许多事件或错误连成一串时便会诱发飞行事故，在它们连成一串前去掉或排除掉一个错误事件，事故就可以得到预防。
4、飞行中人的因素的研究范围飞行员与硬件的关系飞行员与软件的关系飞行员与环境的关系飞行员与其他人的关系5、飞行中人的因素科学诞生的主要事件：特纳利夫岛事故第二章飞行事故中人的因素1、安全窗口起飞着陆过程中，以跑道为中心，从地面至2000英尺的高度空间称为“安全窗口”。
2、人的错误性质；a.人的错误具有很大的个体差异。
b.相同的错误，其原因可能有着本质的不同。
c.类似的错误可能引起不同的后果。
3、对飞行中人的错误来源进行分析，可以从哪两个方面入手？a.根据SHEL模型中与人构成界面的四个要素来探讨当人与其中一个或多个界面不相容时，是如何引起人的错误的。
b.根据模型中心的信息加工过程，来分析人本身可能存在的局限。
4、驾驶舱职权梯度合理的职权梯度：这一梯度的合理匹配应该是机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。
这样的匹配才有利于机长在必要时的决断，副驾驶也不致过分慑于机长的威望而不敢质疑，真正地起到交互监视、机长助手和机长备份的作用。
《飞行中人的因素与驾驶舱资源管理》教学大纲
《飞行中人的因素与驾驶舱资源管理》教学大纲上篇：飞行中人的因素一、教学目的飞行中人的因素是飞机技术专业的一门技术基础课，是由航空心理学、航空生理学以及航空工效学等与人有关的知识所组成的一个多领域学科。
通过教学，应使学生了解飞行中人的生理、心理特点及其局限，人－机、人－环境、人－软件以及人－人诸界面的关系，从而架起人的科学与飞行实践的桥梁，使学生在未来的飞行训练和航线飞行中能自觉运用人的科学知识去指导自己的飞行实践，促使其更快、更好地掌握飞行技术、减少人为差借、保障飞行安全。
二、教学要求学完本大纲所规定的内容后，应达到下列基本要求：1．了解本学科发展的历史，现状及应用前景，以及了解本学科的性质及其相关学科；理解学习本课程的目的与意义，熟悉SHEL模型、与飞行员构成界面的四个要素及其相互关系，熟悉国际民航组织对人的因素的定义。
2．了解飞行事故调查和统计的基本常识以及全球通用航空与航线运输机飞行安全的现状，熟悉导致这些事故的主要原因，理解人的行为错误的性质与类型，熟悉人的行为错误的主要来源及其应对措施。
3．了解呼吸中气体交换的一般原理和过程；理解飞行中常见的呼吸、血液循环疾病/障碍以及酒精、药物使用不当与飞行安全的关系；熟练掌握高空缺载症、换气过度、高空减压病、气压性损伤的发生条件、症状以及应对措施；熟悉常用镇静药物、兴奋药物的副作用以及吸烟、饮酒对飞行的危害。
4．了解昼夜生物节律、睡眠及疲劳的一般机理；理解昼夜生物节律扰乱、睡眠缺失以及飞行疲劳的主要表现及与飞行安全的关系；掌握预防与消除昼夜生物节律扰乱、睡眠缺失的方法；熟练掌握预防与克服飞行疲劳的方法。
5．了解视、听通道，前庭器官的解剖、生理学基本知识；熟悉飞行中常见的视觉、听觉及前庭觉问题，熟悉飞行空间定向的特点、飞行错觉发生的条件及后果；熟练掌握预防与克服这些问题与错觉的措施。
6．了解飞行技能的内容及特征；熟悉飞行技能形成的一般规律；熟练掌握促进飞行技能形成的一般方法；掌握地面训练向空中飞行的有效技能迁移方法；了解心理训练的主要类型、原理及具体实施步骤。
人为因素+地面维护
第二章--人为因素(1)人为因素的定义？P32是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的办法。
（2）飞行事故征候？定义：航空器运行的飞行实施过程中，发生严重的不安全情况或发生航空器损坏、人员受伤，但其程度未构成飞行事故的。
空中停车；雷击、鸟击；重着陆；外来物击伤飞机、发动机；系统失效（2）人为因素包括什么？ P32生活和工作环境中的人与机器的关系、人与程序的关系、人与环境的关系及人与人之间的关系。
人为因素的目标可以确定为系统的有效性（包括安全和效率）以及人员的良好表现。
其研究对象是人与广义环境的相互关系研究目的是使人达到安全健康舒适和工作效率的优化（3）航空维修中的人为差错（不可能通过严格的管理来杜绝）（4）里格比（Rigby）对于人为差错的定义P33里格比认为，所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。
这个定义包含五种情况：〔1〕未执行分配给他的职能；〔2〕错误地执行了分配给他的职能；〔3〕执行了未赋予的份外职能；〔4〕按错误的程序或错误的时间执行了职能；〔5〕执行职能不全面。
（5）人为差错致因分析？〔1〕超过人的承受能力的过负荷；〔2〕与外界刺激要求不一致的反应；〔3〕由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。
（6）霍金斯SHEL模式讲什么？P35差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上。
人—硬件：是系统中人与结构体之间的界面，人—软件：航空系统中人与非结构体（如程序，手册，检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。
人—环境：航空系统在广泛的管理，政治和经济制约下运行。
人—人：在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。
这个方块边缘是锯齿状的，如要避免系统的内应力甚至分裂，系统的其它部分必须小心的与之匹配。
应了解此中心的特点，诸如人体尺寸和外形、人体需求、输入特点，信息处理，输出特点和环境忍耐性。
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❖差别阈限
3.2.2知觉的局限
对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程
我们的知觉过程受下列三个因素的影响
特定的情景1 知觉者经验和习惯2
知觉者的期望3
在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化, 我们会有不同的结果
❖ 行为倒转：飞行员在原来的飞机上形成了适合这 种飞机的操作程序，但随着机形的变化，仪表和 控制器也随之发生变化，而飞行员却仍按原有的 知觉习惯和相应的动作去操纵飞机，这种现象被 称为行为倒转。注意力涣散，应激情境。
1981年以来中国民航重大事故
1990年厦门航空劫机空难 128人遇难 1993年中国西北航空WH2119航班银川中断起飞意
外
执行航班:银川--北京 伤亡情况:机组1人,旅客54人,共55人遇难 事故简介:银川机场起飞滑跑过程中,飞机襟翼突 发故障,并未处在起飞状态,飞机始终无法升空, 机组只得采取紧急措施,中断起飞,由于速度过快, 冲出跑道 。
❖ 经过对油箱结构反复检查和试验，结果发现，燃 油各腔之间连通性不好，油箱内的水不能
顺畅地流到放沉淀口，并且放沉淀口又不在油箱
的最低位，故积水不能排出。因此，油箱里的
水越积越多以致进入燃油系统造成事故。民航局 已经通知法国适航当局和飞机制造工厂，苏柯达 工厂同意由他们负责对油箱进行改装。
2.2.2人—软件(L—S)界面
❖ 事故倾向者，事故倾向者 品质
❖ 心理选拔
2.1.3相同的错误，其原因可能不同
❖ 对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重 要
研究证明，以下一些因素 会增加错误的可能性
飞机故障 天气 疲劳
时间压力 个人问题 ATC 压力
2.1.4类似的错误可能引起不同的后果
2.2 人的错误的来源
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1985年中国民航济南复飞坠地空难 1988年中国西南航空IL18重庆空难 1988年中国民航三叉戟香港着陆冲入海中意外 1988年山西航空IL14坠机意外 1989年东方航空AN24起飞意外 1990年厦门航空劫机空难
全球飞行安全总结
❖ 人的因素是主要原因。 ❖ 起飞与进近着陆阶段仍然是事故的高发阶段
(15000) 观察到的工作差错
（？？？） 未报告的事件与差错
事故的金子塔
这并不意味着我们的错误是好事情 ▪ 我们不喜欢出错 ▪ 但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个 现实，对它进行认识是最重要的
错 误 倾 向
2.1.2人的错误具有很大的个体差异
❖ 由于遗传品质、生活环境 不同的人在特定环境中不 同的错误频率
5.7%
下 降
6.8%
21.3%
初最 期後 進進 場場
7%
27.2%
降
落
商用运输机各飞行阶段的飞行事故率
1981年以来中国民航重大事故
1982年中国民航 三叉戟阳朔撞山 空难
时间:1982年4月26日 地点:广西阳朔 机上人员:机组8人,旅客104人全部遇难 执行航班:3303航班广州--桂林 事故简介:在向桂林奇峰岭机场进近过程中,失去 控制,于16:45猛烈撞山，粉碎性解体,原因不详
错误管理 威胁——差错管理
第三节.人的错误分类及管理
❖ 分类 ❖ 人的错误的管理
威胁的定义
❖ 它是指一切不由运行人员自身控制的、增加运行 复杂性、提高运行难度、易于造成伤害及损失的 外部根源或状况。幻灯片 60
2.飞行事故中人的错误分析
•2.1人的错误的性质 •2.2人的错误的来源
2.1人的错误的性质
人与飞行系统中的其他因素都不 同，人的错误有以下一些特性
2.1.1人都有犯错误的倾向.
平均错误率1%-1‰
错 误 倾 向
差错的链锁反应——海恩法则
(1) 严重事故
(15) 造成破坏和伤害的小事故
(300) 事故征候及造成的损伤
REG VT KH RPC ASU
❖ 如1992年11月24日，某航空公司B737/2523号飞机执行广 州—桂林航班任务，在桂林地区撞山失事。造成事故的原 因是飞机在下降过程中，出现右发自动油门故障、不能随 动，导致左、右发动机推力不平衡，飞机缓慢向右滚转时， 机组没有及时发现和采取措施，当坡度达到46度时，机组 才猛然发现、机组慌忙并错误地向右压坡度修正，从而加 速了飞机向右滚转，滚转率由1~2度/秒变为12度/秒。到 撞山前3秒钟时，飞机向右滚转168度，在几乎倒扣的姿态 下，又有一猛烈的拉杆动作，加速了飞机的俯冲，以致飞 机撞山失事。
1.1.1通用机飞行员常见失误
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)质量低劣的飞行计划和决策
练习: 说出以下颜色
红蓝黄绿蓝黄绿红黄绿红蓝绿红黄 红绿 红黄绿蓝黄蓝绿红 黄绿红蓝 红黄绿蓝黄红绿红绿蓝红绿黄绿蓝 黄红黄红绿红黄绿蓝黄蓝绿红 黄 绿 红蓝红 黄 绿 蓝 黄 红 绿 红 绿 蓝 红 绿 蓝
❖ 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非 物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞 行员的错误。
❖95年,美航965撞山事故, 两个信标台的无线 电频率一样,而且摩尔斯代码都是R（ROZO、
ROME）。该设计缺陷, 构成潜在威胁
2.2.3 人—环境(L—E)界面
❖ 是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、 振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界 面中常出现的问题。
坐飞机是越来越安全或是越来越危险？
❖ 航空是远程交通最安全的方式，而且它变得 越来越安全。
1.全球民用航空飞行安全现状
起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而 它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。
12.9%
滑起 爬 爬
行飛 升 升
4.2%
初 6.4%
期
8.5%
平 飛
时间:1983年9月14日 地点:广西桂林 执行航班:桂林--北京 伤亡情况:旅客11人遇难 事故简介:民航调度未按规定事先向军方申请滑 行,同时军方轰六飞机违反滑行规定,处置不当, 在已发现前方民航飞机的状况下,以60公里的高 速滑行
1981年以来中国民航重大事故
1992年南方航空B737阳朔撞山空难
❖ 发动机故障。
❖ 事故原因分析：
调查组专家对发动机及其附件分解检查和模拟实
验也未发现异常现象，但在对燃油系统检查时 发现较多水份。从右翼油箱、主燃油滤、燃油
调节器、流量分配器、燃油咀和燃油导管中倒出 共计577．8毫升水。根据 TB—20型飞机活塞发动
机工作特点，一旦燃油系统进水，即会造成供 油中断，这是导致发动机停车的直接原因。
3.2.4.注意
❖虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意 却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构 是整个信息加工系统的一道屏障。 主要原因在于人类注意容量的有限性， 这是导致飞行员注意分配和注意转移困难 的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、 漏”现象。
3.2.5. 行 动
作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在 决策的指导下，人的肌肉运动指向操作控制或 使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另 一个发源地。
1981年以来中国民航重大事故
1982年中国民航IL18广州事故
时间:1982年12月24日 地点:广州白云机场 机上人员:机组11人,旅客58人 伤亡情况:旅客25人遇难 事故简介:旅客在机上吸烟引发大火,飞机在迫降 过程中偏出跑道
1981年以来中国民航重大事故
3.1983年中国民航三叉戟桂林地面撞机事故
机组与ATC的交流
通话中的标准语言表达方式与非标准化的交流方式 已经导致了许多起飞行事故
• to\two four zero zero（descend two four zero zero）
• Descend to four zero zero • Descend to two thousand four
本课目标
❖ 了解当今飞行事故的概况和一般的原因 ❖ 深刻理解人的错误的性质和来源 ❖ 了解并掌握预防与克服人的错误的措施。
坐飞机安全吗？
❖ 全世界每天有三百多万人坐飞机安全旅行。
1998年，全世界的航空公司共飞行1800万个喷气 机航班，共运送约13亿人，而失事仅10次。
坐飞机和坐汽车，哪个更安全？
hundred
冲突的解决
❖ 驾驶舱中的冲突是不可避免的 ❖ 在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而
不是谁对
3.2. 人本身的局限
3.2.1感觉的局限
❖ 感觉：一种讯息,感觉接受器 所接收到的物理刺激。
❖ 感觉阈与差异阈的个体差异
▪ 能被感觉器官所感知的最小值 我们称之为感觉阈.
▪ 两刺激能被区辨的最小差异值 称为差异阈
❖ 据美国全国安委会对1993～95年间每百万乘客－英里 所发生的伤亡事故的比较研究，坐飞机比坐汽车要安全22 倍。在有代表性的6个月中，美国公路死亡人数约为 21,000名，约为自40年前有喷气客机以来全世界所有喷气 机事故死亡人数的总和。
❖ 造成多人伤亡的事故率约为三百万分之一。意味 着你得每天坐一次飞机，飞上8,200年。全世界的 航空界人士仍在继续努力合作，减少事故。
人 人—软件界面 人
环
境
硬
界
件
面
界ห้องสมุดไป่ตู้
面
人—人界面
SHEL模型中，飞行机组 与其他四个要素相 互作用的界面的不 相容性是导致人的
2.2.1人—硬件(L—H)界面
❖ 人-硬件界面：是人的错误最常见的发源地。机载 设备的设计和制造不符合人的生理和心理特点， 容易诱发人的错误。
❖ 1989年9月28日，民航飞行学院TB—20型8914号飞 机在四川绵阳机场训练飞行，起飞上升过程中不 幸失事。4名机组成员中有3人遇难，1人受重伤， 飞机报废，造成一等飞行事故。