肝破裂

肝破裂

【概述】肝破裂，无论在平时和战时均十分常见，约占腹部损伤的15%~20%。是由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。可分为肝包膜下血肿和肝撕裂伤（肝破裂）。单纯性肝破裂死亡率约占9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率高达50%。

【临床表现】

1.失血性休克是肝破裂患者的主要症状之一。保险为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。

2.腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音和直肠刺激症状。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。

【诊断要点】

1.外伤史钝性腹部创伤，尤其右下胸，右腰、右季肋部，右上腹撞击伤或车祸事故；高处坠落伤；右下胸，右上腹，右季肋部刀刃、弹丸、弹片贯通伤后，均应考虑有肝破裂的可能。

2.症状和体征

（1）右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛。

（2）右肩部放射痛，这是由于右侧膈肌受累所致。

（3）钝器击伤者，常伴有右下胸肋骨骨折及临床表现。

（4）失血性休克表现：低血压，血红蛋白及血细胞比容降低。

（5）腹膜炎表现：腹部压痛、反跳痛。

3.特殊检查

（1）诊断性腹腔穿刺和灌洗：诊断性腹腔穿刺诊断正确率80%~90%。对多数肝破裂，腹腔穿刺可抽吸出不凝血。对损伤较轻，腹腔出血量较少且血流动力学稳定者，腹腔灌洗可协助诊断。

（2）腹部B超检查：B超诊断肝破裂正确率99.4%。不仅能正确诊断出腹腔和腹膜后积血，而且能正确显示肝破裂部位、形态，简便易行，经济可靠。对发现肝包膜下血肿，更有帮助。

（3）腹部CT检查：应对血流动力学稳定的患者施行检查，对诊断肝破裂有较高的特异性和敏感性。亦可为肝破裂非手术治疗判断提供依据。

【治疗方案及原则】

1.纠正失血性休克，快速输入晶体液及输血。

2.非手术治疗以往探查证明无或仅轻微活动性出血肝破裂患者占50%~80%。现代快速、高质量CT检查、能确定肝破裂位置及范围，有无活动性出血。所以对入院时一些较小的包膜下血肿或小撕裂伤，血流动力学稳定者，可行保守治疗，儿童肝破裂的非手术治疗取得很好的成功率。

3.剖腹探查应尽快进行，肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创，确切止血，清除胆汁溢漏和建立通畅引流。首先控制出血，再根据破裂的程度、类型，可分别采用清创、止血、缝合、肝段或肝叶切除、肝动脉结扎、出血部位填塞等不同方式处理。术后均应在创面或肝周放置引流管以引流渗出的血液和胆汁。

4.腹腔镜治疗对一些较小的包膜下血肿或小撕裂伤，血流动力学稳定者，开采用腹腔镜诊治。

【处置】所有肝破裂患者都应收住院，非手术治疗和术后患者都要在ICU严密观察生命体征。

【注意事项】

1.当肝破裂合并颅脑损伤出现昏迷，脊柱损伤合并截瘫，精神异常及吸毒患者腹膜炎症状、体征可能被掩盖，导致漏诊、漏治，应提高警惕。

2.延迟性出血是肝破裂非手术治疗后最常见的并发症。治疗取决于伤员血流动力学的稳定性。

3.常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，可分次进行。