中医内科住院病历范文

住院病历姓名：张×× 出生地：高县

性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月

25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25

号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未

带联系电话：发病节气：清明前

可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加

重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌

指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每

天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔

溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不

佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治

疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时

坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，

口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗

遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性

改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡

眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。既往史：慢

性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门

诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化

CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血

史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。过敏史：无药物及食物过敏史。家族史：家族中无遗传疾病史。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。：望色：

正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语

言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势

自然，步态正常。气味：无特殊气味。气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹

性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，

无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下未淋巴结。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩

膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等

大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、

出血、溃疡，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，

不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节

位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常

的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡

骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。专科检查：彩超显示宫颈囊肿实验室检查：：宫颈刮片

病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

腰椎CR示：1.腰椎退行性改变； 2.L4-5、L5-S1椎间盘病变 3.

左右膝关节退行性骨关节病。中医辨病辨证依据：患者全身多

关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：首次病程记录 2013年2月25号10时张×× 女 52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正