哮喘患者麻醉管理
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哮喘患者的麻醉管理
北京协和医院麻醉科 龚亚红
Asthma Prevalence by Sex United States, 1980-2007
Prevalence9990000999998888864208642086420
14
12
• Female
三． 未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张 ，气道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行
——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009)
术前评估要点
病史+查体+检查（肺功能，血气分析） 一． 患者是否有哮喘？ 二． 哮喘控制情况？： 三． 哮喘的严重程度总是被低估：查体和
Common Symptoms
一． Coughing：咳嗽 二． Wheezing：喘鸣 三． Shortness of breath：呼吸困难 四． Chest tightness：胸闷
Common Signs
一． 哮鸣音 二． 胸廓过度膨胀：桶状胸 三． 鼻分泌物增加或鼻息肉 四． 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状
10
▪ Male
8
6
4
2
0
Year
What is asthma？
Triggers
气道感 染
药物： NSAIDs， β blocker
内分泌 因素
环境污 染： PM2.5
添加剂
气道 冷空气
炎症 致敏原：
花粉海
鲜 情绪：
运动
激动悲
伤
Diagnosis of Asthma
症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？
三．
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Apr-Jun; 29(2): 162–167
术后管理
间歇状态 第1级
症状
夜间症状 FEV1 or PEF
持续，限制日常 活动
频繁
每天，发作时影 响日常活动
>1次/周
>1次/周，<1次/天 >2次/月
≤60%预计值 变异率>30%
60-79%预计值 变异率>30%
≥80%预计值 变异率20-30%
<1次/周，发作间 歇无症状，PEF <2次/月 正常
≥80%预计值 变异率<20%
倍氯米松的吸入量>1500mcg/d
术前准备
一． 药物带入手术室 二． 保暖 三． 镇静 四． 避免哭闹 五． 避免致敏因素
麻醉诱导
一． 诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 二． 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 三． 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放
的药物 四． 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选
致心律失常，如果需要使用，剂量需减半
拔管期管理
一．
二．
拔管方法
深拔管：no tough technique，注意舌后坠 清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管 喉罩过渡
减少拔管期并发症的药物：
右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟
芬太尼，雷米芬太尼
丙泊酚：0.5mg/kg
硫酸镁，利多卡因1mg/kg
实验室检查：肺功能
一． PEFR 二． 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC 三． 可逆试验，诱发试验
血气分析：症状未控制，需经常住院治疗 ，既往因哮喘被ICU收治
血常规，抗体检查 Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007
一年≥1次，任何一周有一次
未控制：Rules of Two
一． 患者是否需要使用沙丁胺醇>2次/周？ 二． 患者是否晚上憋醒>2次/月？ 三． 患者沙丁胺醇用药量是否>2支/年？
哮喘 & 手术
一． 控制期： 一般能够很好的耐受手术和麻醉 围术期支气管痉挛的发生率<2%
二． 部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄 大于50岁时，围术期并发症的发生率增加
二． 慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的 出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）
三． 临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持3个月以上 ——2007年《中国支气管哮喘防治指南》
严重程度分级
重度持续 第4级
中度持续 第3级
轻度持续 第2级
检查很重要 四． 注意询问：活动耐量？诱发因素？合
并症？ 五． 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘
患者21%，儿童5%
术前评估：药物治疗
一． 控制期：一般不需要增加额外药物治 疗
二． 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮 质激素的量增加一倍
三． 未控制：口服地塞米松3天 四． 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术
择 五． 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神
经/神经丛阻滞
麻醉维持
一． 术中支气管痉挛的处理
检查有无诱发因素，暂停手术刺激 加深麻醉深度 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 重症患者：氯胺酮或肾上腺素 慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易
症状控制等级
特征 日间症状
控制良好 （符合以下所有情 况）
无（≤2次/周）
部分控制 （任何一周出现以 下任何一种表现）
每周>2次
未控制
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒 需药物治疗
无 无（≤2次/周）
任何1次 每周>2次
出现≥3项部分 控制的表现
肺功能
正常
（PEF or FEV1）
哮喘发作
无
任何一天，<80%预 计值或最佳值
https:///guidelines/asthma/asthgdln.pdf
症状类型
一． 急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降 低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发
——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985
术前评估：药物治疗
一． 治疗哮喘的药物继续使用至手术当日
Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法 改为雾化吸入
吸入激素继续使用
二． 可能存在皮质功能不全，需要激素补 充治疗
北京协和医院麻醉科 龚亚红
Asthma Prevalence by Sex United States, 1980-2007
Prevalence9990000999998888864208642086420
14
12
• Female
三． 未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张 ，气道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行
——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009)
术前评估要点
病史+查体+检查（肺功能，血气分析） 一． 患者是否有哮喘？ 二． 哮喘控制情况？： 三． 哮喘的严重程度总是被低估：查体和
Common Symptoms
一． Coughing：咳嗽 二． Wheezing：喘鸣 三． Shortness of breath：呼吸困难 四． Chest tightness：胸闷
Common Signs
一． 哮鸣音 二． 胸廓过度膨胀：桶状胸 三． 鼻分泌物增加或鼻息肉 四． 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状
10
▪ Male
8
6
4
2
0
Year
What is asthma？
Triggers
气道感 染
药物： NSAIDs， β blocker
内分泌 因素
环境污 染： PM2.5
添加剂
气道 冷空气
炎症 致敏原：
花粉海
鲜 情绪：
运动
激动悲
伤
Diagnosis of Asthma
症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？
三．
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Apr-Jun; 29(2): 162–167
术后管理
间歇状态 第1级
症状
夜间症状 FEV1 or PEF
持续，限制日常 活动
频繁
每天，发作时影 响日常活动
>1次/周
>1次/周，<1次/天 >2次/月
≤60%预计值 变异率>30%
60-79%预计值 变异率>30%
≥80%预计值 变异率20-30%
<1次/周，发作间 歇无症状，PEF <2次/月 正常
≥80%预计值 变异率<20%
倍氯米松的吸入量>1500mcg/d
术前准备
一． 药物带入手术室 二． 保暖 三． 镇静 四． 避免哭闹 五． 避免致敏因素
麻醉诱导
一． 诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 二． 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 三． 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放
的药物 四． 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选
致心律失常，如果需要使用，剂量需减半
拔管期管理
一．
二．
拔管方法
深拔管：no tough technique，注意舌后坠 清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管 喉罩过渡
减少拔管期并发症的药物：
右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟
芬太尼，雷米芬太尼
丙泊酚：0.5mg/kg
硫酸镁，利多卡因1mg/kg
实验室检查：肺功能
一． PEFR 二． 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC 三． 可逆试验，诱发试验
血气分析：症状未控制，需经常住院治疗 ，既往因哮喘被ICU收治
血常规，抗体检查 Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007
一年≥1次，任何一周有一次
未控制：Rules of Two
一． 患者是否需要使用沙丁胺醇>2次/周？ 二． 患者是否晚上憋醒>2次/月？ 三． 患者沙丁胺醇用药量是否>2支/年？
哮喘 & 手术
一． 控制期： 一般能够很好的耐受手术和麻醉 围术期支气管痉挛的发生率<2%
二． 部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄 大于50岁时，围术期并发症的发生率增加
二． 慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度的 出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）
三． 临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持3个月以上 ——2007年《中国支气管哮喘防治指南》
严重程度分级
重度持续 第4级
中度持续 第3级
轻度持续 第2级
检查很重要 四． 注意询问：活动耐量？诱发因素？合
并症？ 五． 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘
患者21%，儿童5%
术前评估：药物治疗
一． 控制期：一般不需要增加额外药物治 疗
二． 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮 质激素的量增加一倍
三． 未控制：口服地塞米松3天 四． 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术
择 五． 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神
经/神经丛阻滞
麻醉维持
一． 术中支气管痉挛的处理
检查有无诱发因素，暂停手术刺激 加深麻醉深度 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 重症患者：氯胺酮或肾上腺素 慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易
症状控制等级
特征 日间症状
控制良好 （符合以下所有情 况）
无（≤2次/周）
部分控制 （任何一周出现以 下任何一种表现）
每周>2次
未控制
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒 需药物治疗
无 无（≤2次/周）
任何1次 每周>2次
出现≥3项部分 控制的表现
肺功能
正常
（PEF or FEV1）
哮喘发作
无
任何一天，<80%预 计值或最佳值
https:///guidelines/asthma/asthgdln.pdf
症状类型
一． 急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降 低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发
——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985
术前评估：药物治疗
一． 治疗哮喘的药物继续使用至手术当日
Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法 改为雾化吸入
吸入激素继续使用
二． 可能存在皮质功能不全，需要激素补 充治疗