脑卒中的微血管损伤参考PPT
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急性缺血性脑卒中的微血管损伤 及干预策略
安徽省立医院 王国平
“四高” 特点
High disability
High mortality High morbidity
High recurrence
• 运动障碍及生活能力下降 • 偏瘫 • 步态不稳 • 二便障碍
• 认知功能障碍及情感障碍
– 记忆力减退 – 思维迟缓 – 语言能力下降
▪ 线粒体保护
2020/4/5
23
脑卒中的微血管损伤
目前临床上运用以神经保护为主要目标的治疗方法证明其疗效不佳， 关键原因之一是没有对神经血管单元，特别是对以微血管为基础的血脑屏 障作为整体进行考虑！
脑卒中的微血管损伤
微小血管损伤是脑梗死后神经功能受损的关键因素！
血管堵塞 /栓塞
启动缺血 瀑布
微血管 损伤
困惑一：神经内科医生-现实无奈
美国
中国
1.6%
第一时间，未得到溶栓治疗的
98.4% 的患者何去何从？
2009年美国脑梗死患者 rtPA溶栓治疗率
3.4%-5.2%
中国：rtPA溶栓治疗率为
1.6%
15
困惑二：硬斑
溶栓失败：钙化斑块？超声旋磨，振荡波/ 负压吸引器
Possis Neuro Catheter. Shock-wave/ Vacuum: Angio-jet. Courtesy of Possis Medical, Inc, Minneapolis, MN.
脑卒中的微血管损伤
后循环，基底节区，枕叶皮层造影剂清除能力较前循环慢， （血管调节机制差。如：脑后部白质病变，皮层盲，基底节区。）
第一时间治疗策略的思考
2020/4/5
22
脑卒中的微血管损伤
❖ 第一时间实现血流再通和组织再灌注
▪ 溶栓/抗栓 ▪ 开放侧支循环
▪ 保护微小血管，改善微循环 ❖ 第一时间减少再灌注损伤
要途径｡
脑卒中的微血管损伤
6 7
4
3
2
1 8
5
脑微小血管与侧支循环
一级：Willis环； 二级：颅内外； 三级：新生血管 （angiogenesis）
脑血流阈值与 脑梗死
25-40 TIA
IP
Infarct
(60-70%) (30%)
(15-20%)
脑卒中的微血管损伤
1 2
Ca 2+ overload
4
5
3 Free radical 6
Lakhan, S.E., A Journal of translational medicine 2009
第一时间药物治疗方法
溶 栓
抗血小 板
抗凝
大
血管
开启侧 支循环
降纤
钙拮抗
神经生长 因子
抗兴奋性 氨基酸毒
性
神经元 保护
改善微小 血管循环
自由基清 除
抗炎 治疗
75
成功 ！
2020/4/5
动脉静脉溶栓
近端支架，溶栓，取栓
支架
Solitaire取栓
困惑
13 2020/4/5
困惑一：现实无奈
交通因素 经济条件 技术能力
困惑三：溶栓后再梗塞 Case:溶栓后血管再通，功能恢复，
但是9小时加重……
爱通立rt-PA（阿替普酶）诱导的血管再通后，14-34%会出现血管再次堵塞， 很大原因：血小板的激活。或异物刺激，或内皮损伤激发血栓形成。
困惑四：无效灌流
Case 溶栓后血管再通， 但是病情无好转……
临床问题？ 1，微循环不能开通，动脉期到静脉期循环时间延迟（ACA
Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990–2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 --- Lancet. 2015 Oct 23. pii: S01406736(15)00551-6. doi: 10.1016/S01406736(15)00551-6.
➢ 脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，其能量代谢几乎全部依靠血液供给。 ➢ 常温下，脑血流停止供应6-8秒后，脑灰质内氧分子耗尽，迅即现脑电图异
常和意识障碍；停止3-4分钟后，脑组织内游离葡萄糖消耗殆尽；停止5分 钟后，脑神经元开始完全依靠蛋白分解来维持能量代谢，造成不可逆的神 经功能损伤。 ➢ 如果大脑某一部分血流在较短时间内完全阻断，会发生局部脑组织坏死， 这就是脑梗死。 ➢ 每断流1分钟，约有190万个神经元死亡。
脑卒中的微血管损伤
出血性脑卒中约 占脑卒中总数20%
缺血性脑卒中约 占脑卒中总数80%
Lancet Neurol.2003,2:43-53
脑卒中的微血管损伤
TOAST: 大、小、心、明、不明
OCSP: 完全前循环 部分前循环 腔隙性梗死 后循环
脑血流阈值与 脑梗死
➢ 人脑的平均重量约为体重的2% , 而血液灌注占左心输出的15% , 耗氧量占 全身20% , 脑对缺血异常敏感。
与MCA对比13秒左右） 2，微循环即便开通，无效灌流？……
无效灌流（微血管损伤）：高达37%-43% ！
血脑屏障破坏 脑血流灌注增加 ，再灌注损伤 脑组织代谢下降 （氧利用分数下降）
困惑五：再灌注损伤
脑卒中的微血管损伤
n 9月29日下午一点发病，首发左侧肢体无力，肌力入院3级 n 既往：房颤未治疗； n 一个半小时后溶栓，取栓（内膜有损伤） n 取栓后1级，但第二天恢复至2，3级； n 嗜睡； n CT：渗血（含造影剂成分） n DSA
血脑屏障 破坏
神经功能 受损
微小血管保护在脑梗死治疗中具有重要临床价值！
Del zoppo GJ,al et. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(1):1
Βιβλιοθήκη Baidu
脑微小血管
*皮层浅表穿动脉(白质) **
基底节区穿动脉（基底节区）
微动脉----
➢ 脑小血管是指脑的穿支动脉（内径200-400微米）、微动脉（<200微米）、毛细血管及小静脉； ➢ 它们构成了脑组织血供的基本单位,对脑功能的维持起着重要作用｡
脑卒中的微血管损伤
➢ 脑小血管具有的重要功能:
➢ (1)血液运输管道作用; ➢ (2)脑血流调节功能; ➢ (3)血脑屏障功能; ➢ (4)由血管内皮细胞､血管周围细胞､神经元及神经胶质细胞构成的神经
血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定； ➢ (5)脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括β淀粉样物质)回流的重
安徽省立医院 王国平
“四高” 特点
High disability
High mortality High morbidity
High recurrence
• 运动障碍及生活能力下降 • 偏瘫 • 步态不稳 • 二便障碍
• 认知功能障碍及情感障碍
– 记忆力减退 – 思维迟缓 – 语言能力下降
▪ 线粒体保护
2020/4/5
23
脑卒中的微血管损伤
目前临床上运用以神经保护为主要目标的治疗方法证明其疗效不佳， 关键原因之一是没有对神经血管单元，特别是对以微血管为基础的血脑屏 障作为整体进行考虑！
脑卒中的微血管损伤
微小血管损伤是脑梗死后神经功能受损的关键因素！
血管堵塞 /栓塞
启动缺血 瀑布
微血管 损伤
困惑一：神经内科医生-现实无奈
美国
中国
1.6%
第一时间，未得到溶栓治疗的
98.4% 的患者何去何从？
2009年美国脑梗死患者 rtPA溶栓治疗率
3.4%-5.2%
中国：rtPA溶栓治疗率为
1.6%
15
困惑二：硬斑
溶栓失败：钙化斑块？超声旋磨，振荡波/ 负压吸引器
Possis Neuro Catheter. Shock-wave/ Vacuum: Angio-jet. Courtesy of Possis Medical, Inc, Minneapolis, MN.
脑卒中的微血管损伤
后循环，基底节区，枕叶皮层造影剂清除能力较前循环慢， （血管调节机制差。如：脑后部白质病变，皮层盲，基底节区。）
第一时间治疗策略的思考
2020/4/5
22
脑卒中的微血管损伤
❖ 第一时间实现血流再通和组织再灌注
▪ 溶栓/抗栓 ▪ 开放侧支循环
▪ 保护微小血管，改善微循环 ❖ 第一时间减少再灌注损伤
要途径｡
脑卒中的微血管损伤
6 7
4
3
2
1 8
5
脑微小血管与侧支循环
一级：Willis环； 二级：颅内外； 三级：新生血管 （angiogenesis）
脑血流阈值与 脑梗死
25-40 TIA
IP
Infarct
(60-70%) (30%)
(15-20%)
脑卒中的微血管损伤
1 2
Ca 2+ overload
4
5
3 Free radical 6
Lakhan, S.E., A Journal of translational medicine 2009
第一时间药物治疗方法
溶 栓
抗血小 板
抗凝
大
血管
开启侧 支循环
降纤
钙拮抗
神经生长 因子
抗兴奋性 氨基酸毒
性
神经元 保护
改善微小 血管循环
自由基清 除
抗炎 治疗
75
成功 ！
2020/4/5
动脉静脉溶栓
近端支架，溶栓，取栓
支架
Solitaire取栓
困惑
13 2020/4/5
困惑一：现实无奈
交通因素 经济条件 技术能力
困惑三：溶栓后再梗塞 Case:溶栓后血管再通，功能恢复，
但是9小时加重……
爱通立rt-PA（阿替普酶）诱导的血管再通后，14-34%会出现血管再次堵塞， 很大原因：血小板的激活。或异物刺激，或内皮损伤激发血栓形成。
困惑四：无效灌流
Case 溶栓后血管再通， 但是病情无好转……
临床问题？ 1，微循环不能开通，动脉期到静脉期循环时间延迟（ACA
Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990–2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 --- Lancet. 2015 Oct 23. pii: S01406736(15)00551-6. doi: 10.1016/S01406736(15)00551-6.
➢ 脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，其能量代谢几乎全部依靠血液供给。 ➢ 常温下，脑血流停止供应6-8秒后，脑灰质内氧分子耗尽，迅即现脑电图异
常和意识障碍；停止3-4分钟后，脑组织内游离葡萄糖消耗殆尽；停止5分 钟后，脑神经元开始完全依靠蛋白分解来维持能量代谢，造成不可逆的神 经功能损伤。 ➢ 如果大脑某一部分血流在较短时间内完全阻断，会发生局部脑组织坏死， 这就是脑梗死。 ➢ 每断流1分钟，约有190万个神经元死亡。
脑卒中的微血管损伤
出血性脑卒中约 占脑卒中总数20%
缺血性脑卒中约 占脑卒中总数80%
Lancet Neurol.2003,2:43-53
脑卒中的微血管损伤
TOAST: 大、小、心、明、不明
OCSP: 完全前循环 部分前循环 腔隙性梗死 后循环
脑血流阈值与 脑梗死
➢ 人脑的平均重量约为体重的2% , 而血液灌注占左心输出的15% , 耗氧量占 全身20% , 脑对缺血异常敏感。
与MCA对比13秒左右） 2，微循环即便开通，无效灌流？……
无效灌流（微血管损伤）：高达37%-43% ！
血脑屏障破坏 脑血流灌注增加 ，再灌注损伤 脑组织代谢下降 （氧利用分数下降）
困惑五：再灌注损伤
脑卒中的微血管损伤
n 9月29日下午一点发病，首发左侧肢体无力，肌力入院3级 n 既往：房颤未治疗； n 一个半小时后溶栓，取栓（内膜有损伤） n 取栓后1级，但第二天恢复至2，3级； n 嗜睡； n CT：渗血（含造影剂成分） n DSA
血脑屏障 破坏
神经功能 受损
微小血管保护在脑梗死治疗中具有重要临床价值！
Del zoppo GJ,al et. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(1):1
Βιβλιοθήκη Baidu
脑微小血管
*皮层浅表穿动脉(白质) **
基底节区穿动脉（基底节区）
微动脉----
➢ 脑小血管是指脑的穿支动脉（内径200-400微米）、微动脉（<200微米）、毛细血管及小静脉； ➢ 它们构成了脑组织血供的基本单位,对脑功能的维持起着重要作用｡
脑卒中的微血管损伤
➢ 脑小血管具有的重要功能:
➢ (1)血液运输管道作用; ➢ (2)脑血流调节功能; ➢ (3)血脑屏障功能; ➢ (4)由血管内皮细胞､血管周围细胞､神经元及神经胶质细胞构成的神经
血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定； ➢ (5)脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括β淀粉样物质)回流的重