先兆早产个案护理

分析护理问题及措施
2018-06-10 患者入院第2日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情况应采取哪些措施？
• 患者睡眠形态紊乱可能与环境改变，或输注药物有关。 • 注意病室及时清洁通风，保持空气清新，整洁安静。为患者提供良好的住院环
境。 • 进行护理活动时要有计划性安排，避免影响孕妇的睡眠。 • 注意孕妇主诉，严格安全用药，每24H更换输液泵，输液器，监测滴数，保证用
护理评价
2018-06-11 患者现病情好转，夜眠好，能生活自理。
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2018-06-11 通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。
分析护理问题及措施
2018-06-10 患者入院第2日，询问病情仍有腹痛情况，如何解除患者紧张焦虑情绪？
▪ 指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床，以 左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解 子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长发育。
解读胎心监护
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解读胎心监护
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解读胎心监护
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识别早产临产的症状
规律宫缩（20分钟≥ 4次，或60分钟≥ 8次），伴宫颈进行性改变; 宫颈扩张1cm以上, 宫颈缩短≥75%; 阴道流血
分析护理问题及措施
若早产发生不可避免，护士应如何处理？
发现患者出现规律宫缩，宫口扩张>2cm，护送患者入产房
▪ 硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但分析表明，同其他宫缩抑制剂一 样硫酸镁不能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用。 近几年的研究显示硫酸镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生 儿的大运动脑瘫的发生。
▪ 应用期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌无力、肾功能不全者禁 用。
Part 1
如何自我监测胎动
正常的胎动表示输送给宝宝的营养和氧气充 足，宝宝在子宫内舒服地活动着。当某种原 因引起宝宝在子宫内缺氧时，宝宝就会出现 胎动异常。
可以用坐着、半卧或者侧身躺的姿势。要保 持平静，不要有紧张、生气等不好的情绪， 也不要在剧烈运动后或者疲劳状态下数胎动
连续的胎动、间隔时间5分钟以内的胎动只 能算一次；间隔5分钟以上再动，才能算第 二次胎动。每天早、中、晚固定时间，数一 个小时，把三次的胎动数记录，相加再乘以 4，这个结果就相当于12小时的胎动总数。
脉推注解毒。 • 自身症状是否改善 • 使用输液泵控制速度，注意观察输液是否通畅
警惕硫酸镁使用出现不良反应
▪ 1 静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引 起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消 失。
▪ 2 肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时， 可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑 制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞， 浓度进一步升高，可使心跳停止。
家族史
• 无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。
患者资料
体格检查： 体温 36.5 ℃ 脉搏 90次/分 呼吸 20次/分 血压 120/70 mmHg 神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕 8+月，及不规律宫缩，肝脾肋下未及 ，脊柱四肢活动自如无畸形。
产科检查 官高：32cm 腹围：95cm 估计胎儿大小：2800 g 胎方位：LOT 胎心：142 次/分 胎心位置：左下 头位置：浮 衔接：未 胎膜：未破 宫颈质地：软 宫颈位置：前宫颈 长度：1.5cm 宫颈扩张： 未开 宫缩：无 骨盆测量： 髂前上棘间径：24cm 髂嵴间径： 26cm
骶耻外径： 19cm 坐骨结节间径：9 cm
患者资料
实 验 室 及 器 械 检 查： 彩超（2018-06-09本院）头位， BPD90mm，股骨长69mm，羊水49mm， 胎心136次/分，胎盘II级。NST反应型 。
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P1
有胎儿受伤的危险（与可能发生早 产有关）
P2
焦虑（担心自身及胎儿安全有关）
起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位。
Part 1
分析护理问题及措施
住院期间饮食指导包括哪些？
▪ 饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬菜和水果 ，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减 少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品。
Part 1
颈、子宫畸形等病史者早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周 ，宫颈长度<30mm者，早产和晚期流产率增加。 ▪ 3． 多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75%。 ▪ 4． 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒 等。 ▪ 5． 泌尿系统感染、无症状菌尿。 ▪ 6． 全身感染性疾病。 ▪ 7． 阴道出血。
P3
知识缺乏（与缺乏先兆早产及用药 知识有关）
P4
自理能力缺陷（与先兆早产需绝对
卧床休息有关）
P5
睡眠形态紊乱(与环境改变，用药 特点有关)
现存 问题
分析护理问题及措施
患者发生先兆早产的原因可能有哪些？
早产原因主要有四个方面： ▪ （1）炎症，多发生于32周前（40%） ▪ （2）底蜕膜出血（胎盘早剥）（40%）：可以发生在任何孕周； ▪ （3）子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%）（双胎，羊水过多，子宫畸形等）
▪ 3 连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好 转。
▪ 4 极少数血钙降低，再现低钙血症。 ▪ 5 镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮
力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。 ▪ 6 少数孕妇出现肺水肿。
膝反射检查方法
膝反射：反射中枢在腰髓第2～4节。 ▪①检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈 120°左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90°屈曲，另一侧下肢架于 其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱 。 ▪②正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。
Part 1
早产的高危因素
▪ 8． 羊水过多/过少者。 ▪ 9． 接受辅助生殖技术后妊娠者。 ▪ 10． 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。 ▪ 11． 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。 ▪ 12． 孕妇<18岁或 >35岁。 ▪ 13． 体重指数< 19，营养状况差，每周站立时间>40h/周。 ▪ 14． 反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h。 ▪ 15． 妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者。 ▪ 16． 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等。 Part 1
▪ 关于硫酸镁的用法，25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分钟内滴 完。以后1-2g/h剂量维持，每日不超过30g。
Part 1
硫酸镁使用注意事项
• 呼吸需大于16次/min， • 尿量需大于400ml/d，大于17ml/h, • 膝反射存在, • 如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静
准备好婴儿床及新生儿物品
Part 1
产妇分娩回室，及时观察宫缩及阴道出血量， 测量生命体征，查看会阴伤口
与助产士交接早产儿情况，核对，全身检查。必 要时遵医嘱转儿科治疗。
给予生活护理，协助母乳喂养。
护理评价
2018-06-11 经过2日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。
分析护理问题及措施
2018-06-09 患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过程中应注意什么？
相关知识拓展
其他抑制宫缩治疗
β2 肾 上 腺 素能受体 兴奋剂
钙通道阻 断剂
前列腺素 抑制剂
缩宫素受体 拮抗剂
可减少约1∕3的48小时内的早 产和7天内的早产，β2肾上腺 素能受体兴奋剂母体副作用相 对较多，常见的有恶心、头痛 、低钾、心动过速、胸痛、长 时间应用可导致高血糖，偶有 发生肺水肿、心肌缺血等
先兆早产个案护理
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病情简介
基本资料
患者：张想，女，27岁 主诉：停经34+6周，腹痛1天 诊断：G2P1孕34+6周先兆早产LOT 入院时间： 2018-06-09 10：25
患者资料
LMP：2017-10-07 EDC：2018-07-14 孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接触史 ，孕中期无头晕、视力模糊及双下肢水肿，停经18周自觉胎动 至今，新沂市人民医院建卡，唐氏筛查提示低风险，四维彩超 未见明显异常，OGTT（-）。现停经34+6周，1天前出现不规则 腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎动正常 ，拟“先兆早产”收住入院。精神好，大小便正常。
最常用的治疗早产的钙通道阻断 剂是硝苯地平。作用机制是抑制 钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重 吸收。钙通道阻断剂抑制宫缩的 作用与β2肾上腺素能受体兴奋剂 类似，能一定程度减少早产和延 长孕周。对胎儿无明显副作用， 对母体副作用相对轻微，主要有 低血压、头晕、心动过速、潮热 。
用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲 哚美辛，非选择性环氧化酶抑制剂。 抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶 ，减少前列腺素的产生。研究显示吲 哚美辛与安慰剂相比，明显减少48小 时与7天内的早产。吲哚美辛长期应 用可以导致羊水减少和动脉导管提前 闭合，一般应用不超过72小时，32周 后不建议使用。母体副作用：恶心、 胃酸返流、胃炎等。
分析护理问题及措施
2018-06-09患者因停经34+6周，1天前出现不规则腹痛入院，如何对患者进行病情观察，评 估其有无早产征兆？
病情观察主要可从以下几个方面： ▪ （1）定时监测胎心计数，做好胎心监护，及时发现胎儿有无宫内窘迫的发生。 ▪ （2）教会患者自我监测胎动的方法。 ▪ （3）经常巡视，询问患者有无腹痛加重、阴道流液或见红等临产症状。
药剂量准确性。
Part 1
分析护理问题及措施
2018-06-11 患者住院第3日，主诉无腹痛发生，患者下床活动应怎样做好安全宣教？
① 告知患者住院期间不得擅自离开病房。 ② 穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒。 ③ 产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床。 ④ 首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒，坐
； ▪ （4）内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32周后（25%），提前激活了胎
儿下丘脑-垂体-肾上腺系统。
Part 1
早产的高危因素
发生早产的高危因素有哪些？
▪ 1．晚期流产史者：有早产史的孕妇再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍。 ▪ 2． 宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫
阿托西班是一种选择性缩宫素受 体拮抗剂，在欧洲应用较广泛。 作用机制是竞争性结合子宫平滑 肌/ 蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫 素作用。研究结果显示阿托西班 抑 制 宫 缩 的 作 用 与 β2 肾 上 腺 素 能受体兴奋剂相似，能减少48小 时内和7天内的早产。该药对母 儿的副作用轻微，但价格昂贵。
护理评价
▪ 与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例 ，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。
▪ 加强巡视，及时发现产妇生活需要。 ▪ 适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除其
担忧。
Part 1
护理评价
2018-06-11 通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。
患者资料
既往史
• 既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接触史。否认“高血压病、糖尿病” 史。否认手术外伤及输血史。否认其他药物及食物过敏史。
个人史
• 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、嗜酒史。预防接种随社会进行。月经量 中等，颜色正常。无痛经、月经规则、量中，色暗红，白带正常。生育史：1-0-01,2009年顺产一足月男婴。