外科学复习资料---第37章急性化脓性腹膜炎

第37章急性化脓性腹膜炎

教学要点

1.掌握急性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。

2.熟悉急性腹膜炎治疗方法的选择、手术与非手术治疗的选择，手术指征和处理方法；急性弥漫性腹膜炎的病因、分类和病理生理；腹膜的解剖、腹膜的功能与生理；各种腹腔脓肿的病因发病学及治疗原则；膈下脓肿的诊断和治疗。

重点难点剖析

一、病因

（一）继发性腹膜炎

1.腹腔内空腔脏器穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，手术污染或吻合口渗漏是急性化脓性腹膜炎最常见的病因。

2.腹腔内炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。

3.其他，如腹部手术中的腹腔污染，腹前、后壁的严重感染等。感染菌以大肠杆菌为主，其次为厌氧类杆菌、链球菌、变形杆菌等。

（二）原发性腹膜炎

腹腔无原发病灶，而是血源性引起。病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌或大肠杆菌。

细菌进入腹腔的途径一般为：（1）血行感染：致病菌通过血行播散至腹膜；（2）上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接上行扩散至腹腔；（3）直接扩散；（4）透壁性感染，机体抵抗力低下时，肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹腔引起腹膜炎。

二、病理生理

腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。

1.可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。

2.也可以导致严重脱水、蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞、巨噬细胞。

3.加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。

腹膜炎形成后的转归，要根据病人的抗菌能力和感染的严重程度及治疗的效果而定。一般年轻体壮者，抗病能力强，加之致病菌毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。年老体弱，病变严重，治疗不适当、不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。

三、临床表现

由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，而后再逐渐出现腹膜炎征象。

1.腹痛

腹膜炎最主要的症状是腹痛。疼痛的程度随发病的原因、炎症的程度、年龄、身体素质而异。一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故病人不愿变动体位。疼痛多自原发灶开始，随炎症扩散至全腹，但仍以原发病变部位较为显著。

2.恶心、呕吐

腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

3.发热及脉快

年老衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。

4.感染中毒

严重时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥，呼吸急促，腹肌紧张，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

5.腹部体征

表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛、腹肌紧张、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹，而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而轻重不一。可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。而老年人、幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛表示盆腔感染或形成盆腔脓肿。

6.化验及X线检查

白细胞计数增高。腹部X线检查：肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象；胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视），这在诊断上具有重要意义。据叩诊或超声引导下腹腔穿刺或抽液可帮助诊断。

四、诊断

据据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。

五、治疗原则

1.非手术治疗

对病情较轻或病程较长超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。

2.手术治疗

绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。

(1)手术适应证①经上述非手术治疗6~8h后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重，腹膜炎病因不明确且无局限趋势者。

(2)手术包括①原发病的处理；②彻底清理腹腔；③充分引流及术后处理等。

(3)急性腹膜炎术中腹腔放引流管的指征①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。

六、各种腹腔脓肿的病因发病学及治疗原则

1.膈下脓肿

(1)病因病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。

(2)治疗原则较大的脓肿首选手术治疗。手术途径有三：经前腹壁肋缘下切口，经后腰部切口，经胸壁切口。

2.盆腔脓肿

(1)病因是盆腔化脓性疾病的结果。

(2)治疗原则应用药物治疗辅以热水坐浴，温热水灌肠或物理透热等疗法。较大的脓肿须手术治疗。

3.肠间脓肿

(1)病因脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于