外科学复习资料---第37章急性化脓性腹膜炎
外科学- 急性化脓性腹膜炎
• 神经支配：躯体神经、内脏神经。
Peritoneal reflections and location of the lesser peritoneal cavity
急性化脓性腹膜炎
目的和要求
1. 熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现。 2. 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。 3. 熟悉急性弥漫性腹膜炎的病程演变相治疗
原则。 4. 了解腹腔脓肿的临床表现、诊断和治疗方
法。
解剖生理概要
• 腹膜(peritoneum)：脏(visceral)腹膜、壁 (parietal) 腹膜、大网膜(omentum)。75～ 100ml浆液。
症状重，甚至休克 续产生的渗液通过引流
者。
物排出体外，使残存的
• 腹膜炎病因不明， 无局限趋势者。
炎症得到控制、局限和 消失。
引流指征
• 坏死灶未清除， • 吻合口愈合顾虑， • 仍有较多渗液、渗血， • 有脓肿。
第二节 腹腔脓肿 peritoneal abscesses
Common locations of peritoneal abscess formation
疡穿孔
• 血性→肠坏死、胰腺炎（淀粉酶↑） • 鲜血→外伤、误入血管 • 混、脓、臭→阑尾穿孔 • 涂片：球菌→原发性，杆菌→继发性
Dx
• 有无腹膜炎？——症状、体征、辅助检查。 • 病因如何？——病史、体征、辅助检查
DDx
• 内科病：肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病 有不同程度反射性腹痛，N&V、P↑、R↑， 而无腹膜炎的典型体征，无腹膜刺激征， 病史、胸部体检和ECG有助诊断。 胃肠炎：饮食不洁，无腹膜刺激征
外科学题库及答案-急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎一、填空题1、____________________ 腹膜炎是腹腔和的炎症。
2、__________________________ 腹膜炎标志性体征是, , 。
二、判断改错题1、引起原发性腹膜炎的病原菌以去肠枉菌最常见。
2、腹膜炎的转归（结局）除决定于病人全身和腹膜局部防御能力外，还取决于抗菌素的用量，时间。
三、选择题[A型题]1、__________________________________ 继发性腹膜炎不包括下列哪一项o■A.可发生于腹腔内急性炎症B.可发生于肝硬化腹水C.可发生于腹腔内脏器器穿孔D.可发生于手术的污染E.可发生于腹腔开放性损伤2、__________________________ 腹膜炎最主要的症状是oA.持续性剧烈腹痛B.恶心、呕吐C.发热D.口细胞数增多E.患病后重感3、__________________________________ 断发性腹膜炎最常见的病原菌是oA.溶血性链球菌B.金黄色葡萄球菌C.绿脓杆菌D.大肠杆菌E.产生杆菌4、_____________________________________________________ 常用于判断急性化脓性腹膜炎病情发展的重点标志是______________________ 。
A.腹式呼吸运动减弱B.腹胀加重C.反痛和反跳痛D.腹肌紧张E.肠鸣方消失5、下列腹痛性质与疾病的关系中中哪项是错误的 _____ oA.间歇性刺痛一胆总管结石B.陈发性绞痛一输尿管结石症C.陈发性钻顶痛一胆道蛔虫症D.剧裂刀割样疼痛一胃十二指肠溃疡穿孔E.持续性胀痛一实质性脏器炎症6、治疗急性继发性弥漫性腹膜炎，最关键的一条是 ______ o9A.补液，纠正水、电解质及酸碱失衡B.输血C.应用大量有效的抗生素D.禁食、胃肠成压E.以上都不是7、继发性腹膜炎最常见的病因是 _____ oA.溃汤病穿孔B.阑尾炎穿孔C.肠伤寒穿孔D.肠结核穿孔■E.腹部外伤穿孔8、男，24岁，急性剧烈腹痛8小时，诊断为十二肠溃疡穿孔，行胃大部切除术,术后第5天起体温升高，虽弛张热，持续4天，下腹坠胀，里急后重，有粘液样稀便，应考虑为____ oA.倾倒综合征B.消化不良C.胃大部切除术后腹泻D.盆腔脓肿E.肠粘连，肠功能紊乱9、一名50岁体质较差的患者，十二指肠溃疡穿孔20小时，入院施行穿孔修补术后6天体温38°C,腹痛、腹胀，大便次数增多，有粘液，里急后重，最大可能是_______ oA.急性肠梗阻B.假膜性脓肿C.盆腔脓肿D.细菌性痢疾E.并发门静脉炎10、女、18岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术。
外科学 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第二节 腹腔脓肿
案例分析 膈下脓肿
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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现病史
01
（1）病史摘要 病人，男，49岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染1周 ，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。
（2）主诉 腹痛、腹胀、发热半月，皮肤黄染 1周。
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体格检查
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体温：39℃，心率100次/分，呼吸32次/分，BP：100/60mmHg，腹部膨隆，未见明显胃肠型及 蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右侧中上腹腹部腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，未扪及包块，腹部移 动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。墨菲征阳性。
同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。本病例基础疾病为急性化脓性 梗阻性胆管炎，本病的治疗原则首先应解除胆道梗阻，引流胆汁。本病例治疗方案如下：
（1）行B超引导下右膈下脓腔穿刺引流术+进皮肝穿刺引流术或ERCP+鼻胆管引流术，对引流 胆汁及脓液进行细菌培养及药敏试验，每日应用抗生素或生理盐水进行胆道或脓腔冲洗；
（2）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素； （3）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗； （4）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+胆道探查术。
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辅助检查
03
（1）实验室检查 肝功能提示：ALT 50U/L，TBil 60μmol/L，Dbil 48μmol/L。 血常规：WBC：23×109/L
（2）多普勒超声检查 胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。
（3）腹部X线检查 右膈下可见占位阴影，内含液气平面。
外科学-急性化脓性腹膜炎 (3)
外科学-急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎是指细菌感染引起的腹腔脏器和腹膜的
广泛炎症反应。
它是一种严重的腹部感染性疾病，通常由
腹腔内的细菌进入腹腔引起。
急性化脓性腹膜炎的主要症状包括：剧烈腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹肌紧张等。
常见的病原体包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。
对于急性化脓性腹膜炎的治疗，首先需要进行抗生素治疗。
常用的抗生素有第三代头孢菌素、青霉素和氨基糖苷类药物。
同时还应进行腹腔引流术，将腹腔内的脓液引流出来。
对于严重病例，可能需要行手术治疗，如腹腔洗液引流和
切除病变组织等。
急性化脓性腹膜炎是一种严重并发症，如果不及时治疗，
可能会导致严重的并发症，如脓毒症、腹腔脓肿、腹膜脓
肿等。
因此，及早诊断和治疗非常重要。
预防急性化脓性
腹膜炎的关键是保持良好的个人卫生习惯、避免腹部外伤和感染源的暴露。
切忌自行使用抗生素治疗，必须按照医生的指导进行。
【外科学】急性化脓性腹膜炎考点总结
【外科学】急性化脓性腹膜炎考点总结●解剖生理概要●正常情况下，腹腔镜内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用●腹膜功能：吸收、分泌、防御、修复功能●壁腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确●脏腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症压迫等刺激较为敏感，常表现为钝痛且定位不准确，重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹●腹膜表面是一层排列规则的扁平间皮细胞，其面积几乎与全身皮肤面积相等●在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减轻刺激。
渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织。
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，可防止感染扩散并修复受损组织，因此形成腹腔内的广泛纤维性粘连●腹膜具有很强的吸收功能，可吸收腹腔内的积液、血液、空气及毒素等●急性弥漫性腹膜炎●病因●继发性腹膜炎●最常见的致病菌是大肠埃希菌，其次为厌氧拟杆菌，变形杆菌，链球菌；一般都是混合性感染，故毒性较强●腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因●腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎等●原发性腹膜炎●腹腔内无原发病灶●致病菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌，大肠埃希菌●血行播散：致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系统的感染灶，通过血行播散至腹膜。
婴幼儿的原发性腹膜炎多属此类●上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上蔓延●直接扩散，如泌尿系统感染时，细菌通过腹膜层直接扩散至腹膜腔●透壁性感染，在某些情况下如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热、或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，发生细菌移位导致腹膜炎●常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味●病理生理●渗出、脓液、修复、局限、黏连●腹膜严重充血，水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克，同时毒素入血而引发感染性休克。
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（3）腹腔内炎症重、渗液多、出现严重肠麻痹 或中毒症状、甚至休克表现。
（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。
手术目的： 1，处理原发病：酌情 2，清理腹腔：彻底 3，引流：充分 （1）引流种类：硅胶管、橡胶管、双腔管、 烟卷等
临床表现
发病情况 突发---如穿孔所至 缓发---如炎症蔓延
症状： 1，腹痛：为主要临床表现，程度不一、 性状不定。 2，消化道症状：恶心、呕吐、肠麻痹
3，生命指征：因炎症程度而变化。
4，感染中毒症状：周身表现、生命指征及休 克等。
体征：
1，标志性体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张。 程度部位及范围因原发病而不同。
原发性腹膜炎：
1，血行播散：原发灶在呼吸道或泌尿道 2，上行性感染：女性生殖器感染 3，直接扩散：如泌尿系感染 4，透壁性感染：抵抗力低时，肠内菌通 过肠壁（肝硬化、肾病、猩红热等）
注：常见细菌：溶血性链球菌、肺炎双球 菌或大肠杆菌等。一般脓液稀、无臭味
病理生理
腹膜充血、水肿、渗出，炎细胞浸润， 化脓
转归：依据机体抵抗力和细菌毒力而局 限或弥漫。 细菌内毒素 细胞因子：TNFa, IL-1, IL-6和纤维蛋白 酶等。
急性腹膜炎
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增加
呕吐、肠麻痹 肠内积液
毒素吸收
细胞外液容量减少
肺交换量下降
周围血管收缩 抗利尿素增加 尿量下降 心排出量下降 组织缺氧
休克
代谢性酸中毒
死亡
腹膜的解剖概要
腹膜：两部分 脏层：浆膜、网膜、肠系膜、韧带 壁层：腹壁、盆腔、横膈面 二者连续
腹膜腔：脏、壁层腹膜之间潜在的腔系。 男闭女开，腔液75-100ml，黄清润滑。 大腹膜腔：腹腔 小腹膜腔：网膜囊 二者经网膜孔相通
急性化脓性腹膜炎
男性，31岁，既往有消化道溃疡病史8年，今晨突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，服抗生素后不能缓解，症状加重，遂于6小时后于急诊求治，经X线诊断为：消化道穿孔并腹膜炎。
22．腹膜炎的主要标志是 A （低）
A．压痛和反跳痛 B．腹式呼吸减弱或消失 C．腹肌紧张 D．肠鸣音消失 E．明显腹胀
20．病人休克的原因为 B （中）
A．大量毒素的吸收 B．大量液体丧失于腹腔 C．毒素吸收和血容量减少 D．中毒性心肌炎 E．急性呼吸衰竭
21．为确定诊断，最有价值的辅助检查是 A （中）
A．腹腔穿刺 B．血尿淀粉酶 C．腹部X线平片 D．直肠指诊 E．白细胞计数分类．
坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法彻底清除；预防术后发生漏液；手术部位有较多
的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。
3．腹膜炎手术治疗的适应证？
腹膜炎手术治疗的指征为：①经非手术治疗6～8小时(一般不超过12小时)腹膜炎症状及
体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠手术后短期吻合口瘘等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克症状者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
问题：
（1）此病人的诊断是什么？
（2） 诊断依据？
（3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？
答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
A．急性胰腺炎 B．急性肠系膜淋巴结炎 C．阑尾炎穿孔并发腹膜炎 D．急性化脓性胆管炎 E．溃疡病急性穿孔
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎
外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2第三十六章急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。
女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔（epiploic foramen，又称Winslow孔）相通。
二、急性弥漫性腹膜炎1．病因及分类急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。
分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
2．临床表现及诊断早期为腹膜刺激症状(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。
白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
3．治疗治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。
手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。
如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。
脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
术后充分引流。
三、腹腔脓肿1．膈下脓肿凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。
急性腹膜炎或手术后数日出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。
膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。
初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热. 脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。
脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
出现胸腔积液或盘状肺不张，季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。
第三十七章急性化脓性腹膜炎
•肝下间隙
•左后下间隙
•膈下脓肿：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与 横结肠及其系膜的间隙内者，称为膈下脓肿。
一、 膈下脓肿
（二）病理
（三）临床表现
1、全身表现
2、局部症状
（四）诊断
（五）治疗
1、经皮穿刺置管引流术 2、切开引流术
Байду номын сангаас、 盆腔脓肿
(一)概念：
腹腔内的炎性渗出物或脓液聚居于盆腔形成盆 腔脓肿。
一、膈下脓肿Subphrenic and subhepatic abscesses 二、盆腔脓肿Pelvic abscess
三、肠间脓肿Midabdominal abscess
腹膜解剖生理概要
Anatomy and Physiology of the Peritoneal Cavity 1、腹膜分 壁层腹膜:体神经——定位准,敏感 脏层腹膜:自主神经——定位差,牵拉,压迫 2、腹膜腔分为腹腔和网膜囊,75~100ml 3、大网膜有修复作用 4、面积1.7~2.0M2 5、双向半透膜 6、有渗出和吸收能力
（1）体位 （2）禁食、胃肠减压
（3）纠正水、电解质紊乱 （4）抗生素
（5）补充热量和营养支持
（6）镇静、止痛、吸氧
2、手术治疗：
（1）手术的适应症 （2）麻醉方法 （3）原发病的处理 （4）彻底清洁腹腔 （5）充分引流 （6）术后处理
一、 膈下脓肿
（一）解剖概要
•肝上间隙
•左肝上间隙
•右肝上间隙
第三十六章 急性化脓性腹膜炎
ACUTE ABSCESSE PERITONITIS
牡丹江医学院红旗医院 普外科
第三十七章 急性化脓性腹膜炎
【人卫第九版普外科】第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎
治疗
1.非手术疗法 纠正水电解质紊乱 计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输 液速度，维持尿量30～50ml/h。重症合并休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用血管活 性药物 抗生素 大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试验，及 时调整选用抗生素是科学合理的 抗生素治疗不能替代手术治疗
治疗
（5）充分引流 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿 引流指征： 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿
（6）术后处理 禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素 营养支持治疗 保持引流通畅 密切观察病情 进行相应处理
病理生理
腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光 泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒 细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。以 大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特 殊臭味
治疗
治疗
（7）腹腔镜探查手术 腹膜炎原因不明时，腹腔镜探查是较好选择，准确率高，可以随时行镜下手术或者开腹手术 手术技术成熟，手术时间和住院时间缩短；急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补，阑尾切除， 胆囊切除等已成为常规手术
年轻体壮，抵抗力强 致病菌毒力弱
病变损害轻 局限性腹膜炎
吸收痊愈 局限性脓肿
年老体弱，抵抗力差 致病菌毒力强
病变损害重
MOSF
临床表现
由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的 1.腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。 一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改 变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹 2.恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠 梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物
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外科学题库与答案急性化脓性腹膜炎.doc第三十六章急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分。
女性的腹膜腔则经输卵管、了?宫、阴道与体外相通。
腹膜腔分为大、小腹腔两部分,即腹腔和网膜囊,经由网膜孔（epiploic foramen,又称Winslow孔）相通。
二、急性弥漫性腹膜炎1.病因及分类急性腹膜炎是由细菌感染，化学或物理损伤所引起。
分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
2.临床表现及诊断早期为腹膜刺激症状（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。
后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
腹部体征:腹胀，腹式呼吸减弱或消失。
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。
白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。
3.治疗治疗分非手术治疗和手术治疗；原则是极积消除引起腹膜炎之病因，彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。
手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。
如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残沿、粪便和异物等。
脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
术后充分引流。
三、脓肿「膈下脓肿凡脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者均称为膈下脓肿。
急性腹膜炎或手术后数廿出现持续发烧，上腹部疼痛，应该想到膈下感染的可能。
膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。
初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热.脓肿部位可右持续的钝痛，深呼吸时加重。
脓肿刺激膈肌可引起呃逆。
出现胸腔积液或盘状肺不张, 季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。
右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。
X线检查，B超引导下穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺有助于诊断。
常采用经皮穿刺插管引流术或切开引流。
急性化脓性腹膜炎-普外科笔记
急性化脓性腹膜炎－普外科笔记一、腹膜解剖1.分类●壁腹膜●痛觉敏感●定位准确●脏腹膜●痛觉迟钝●定位模糊2.生理●脏腹膜起固定器管的作用●腹腔内有75－100ml的黄色澄清液体，起润滑作用●壁腹膜受体神经支配●腹膜表面为一层排列规则的扁平间皮细胞●腹膜面积约等于全身皮肤面积，约为1.5m2●腹膜有很强的吸收能力，腹膜炎时可大量吸收毒性物质，导致感染性休克二、急性弥漫性腹膜炎1.病因●继发性腹膜炎●最常见●多由于腹腔空腔脏器穿孔，外伤引起的腹壁或内脏破裂导致●大肠埃希菌为主●混合型感染，毒性强●原发性腹膜炎●主要为溶血性链球菌感染●细菌感染途径●血行播散●上行性感染●直接扩散●透壁性感染2.病理生理学●胃内容物和细菌进入腹腔后，机体发生反应，腹膜充血水肿●继而产生大量浆液性渗出液和大量中性粒细胞、巨噬细胞●结局取决于病人的防御能力和污染细菌的质量数量时间●局限部位化脓则形成局限性脓肿●治愈后可导致黏连，导致肠管弯曲，形成粘连性肠梗阻3.临床表现●腹痛●最常见症状●突发、剧烈、持续性、活动时加强●患者常为强迫体位●恶心呕吐●体温脉搏异常●感染中毒症状●高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干●腹部体征●腹膜刺激征，尤其是原发部位●腹胀加重－病情恶化标志●直肠指检●波动感4.辅助检查●立位腹部平片●肠麻痹●小肠胀气●多个小液平面●胃穿孔●膈下游离气体●超声检查●判断腹腔液体可利用超声引导下腹腔穿刺或腹腔灌洗来诊断●ct●判断胀气●直肠指检●波动感－盆腔脓肿5.诊断●结合病史及辅助检查6.治疗●非手术治疗●适应症●病情轻●病程大于24h且症状缓解●不能耐受手术者●操作●半卧体位●促进渗出液流向盆腔，减少吸收，促进引流●促进腹内脏器下移，减少膈肌压迫而影响呼吸循环●禁食、胃肠减压●纠正水电解质紊乱●抗生素治疗●三代头孢等●补充热量和营养支持●约为正常人的140%●镇静止痛吸氧●减轻患者恐惧心理●手术治疗●适应症●非手术治疗6－8h，体征不缓解反而加重●原发病严重●休克表现●病因不明，无局限趋势●麻醉手法●全麻或硬膜外麻醉●原发病处理●根据病变部位做切口●不确定则右旁正中切口●彻底清洁腹腔●甲硝锉或生理盐水冲洗●关腹前不用抗生素以免黏连●充分引流●留置引流管指征●坏死灶未彻底清除●预防穿孔修补等术后渗漏●手术部位渗血●局限性脓肿●术后处理●禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持三、腹腔脓肿1.膈下脓肿●病理●平卧位时，腹腔脓液易集聚在此●症状●全身症状●张弛热●乏力、纳差、盗汗、消瘦●局部症状●持续性钝痛，深呼吸时加重2.盆腔脓肿●病理●腹腔最低位●症状●阑尾穿孔或结直肠手术后，典型直肠膀胱刺激征●直肠指检波动感四、腹腔室间隔综合征1.概述●正常腹内压：5－7mmhg●腹内高压：≥12mmhg●腹腔室间隔综合征ACS：腹内压≥20mmhg，且伴有相关因素的腹腔脏器衰竭●需大量液体复苏患者，如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等，均可能出现腹内高压2.临床表现●胸闷气短呼吸困难3.诊断●检测腹腔压力●膀胱测压●影像学●大量腹腔积液●圆腹征4.治疗●非手术治疗●经皮穿刺引流●手术治疗●指征●非手术治疗无效●腹内压持续＞25mmHg●威胁生命●操作●开腹手术。
第三十七章急性化脓性腹膜炎
（二）手术治疗
❖ 1.手术指征: ❖ ①腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、
绞窄性肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊 坏疽穿孔、术后之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。 ❖ ②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。 ❖ ③病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或 中毒症状明显，尤其是有休克者．。 ❖ ④经保守治疗6-8小时后（一般不超过12小时）， 如腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重者。 ❖ ⑤原发病必须手术解决的，如阑尾炎穿孔、胃十 二指肠穿孔等。
❖ 直肠指诊时, 如直肠前窝饱满及触痛, 则表示 有盆腔感染存在。
辅助检查
❖白细胞计数增高, 但病情严重或机体反应低 下时, 白细胞计数并不高, 仅有中性粒细胞 比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见 肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征 象, 胃肠穿孔时, 多数可见膈下游离气体存 在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意 义。体质衰弱的病人, 或因有休克而不能站 立透视的病人, 即可以行侧卧拍片也能显示 有无游离气体存在。
手术
❖ 2.病灶处理: ❖ 清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。感染
源消除的越早，则预后愈好，原则上手术切口应 该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上 下延长、并适合于改变手术方式。探查要轻柔细 致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作 不当而引起感染扩散，对原发病灶要根据情况做 出判断后再行处理、坏疽性阑尾炎和胆囊炎应于 切除、若局部炎症严重，解剖层次不清或病情危 重而不能耐受较大手术时可简化操作，只做病灶 周之引流或造瘘术。
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第37章急性化脓性腹膜炎教学要点1.掌握急性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。
2.熟悉急性腹膜炎治疗方法的选择、手术与非手术治疗的选择，手术指征和处理方法；急性弥漫性腹膜炎的病因、分类和病理生理；腹膜的解剖、腹膜的功能与生理；各种腹腔脓肿的病因发病学及治疗原则；膈下脓肿的诊断和治疗。
重点难点剖析一、病因（一）继发性腹膜炎1.腹腔内空腔脏器穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，手术污染或吻合口渗漏是急性化脓性腹膜炎最常见的病因。
2.腹腔内炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。
3.其他，如腹部手术中的腹腔污染，腹前、后壁的严重感染等。
感染菌以大肠杆菌为主，其次为厌氧类杆菌、链球菌、变形杆菌等。
（二）原发性腹膜炎腹腔无原发病灶，而是血源性引起。
病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌或大肠杆菌。
细菌进入腹腔的途径一般为：（1）血行感染：致病菌通过血行播散至腹膜；（2）上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接上行扩散至腹腔；（3）直接扩散；（4）透壁性感染，机体抵抗力低下时，肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹腔引起腹膜炎。
二、病理生理腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。
1.可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。
2.也可以导致严重脱水、蛋白质丢失和电解质紊乱。
渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞、巨噬细胞。
3.加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。
常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。
腹膜炎形成后的转归，要根据病人的抗菌能力和感染的严重程度及治疗的效果而定。
一般年轻体壮者，抗病能力强，加之致病菌毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。
年老体弱，病变严重，治疗不适当、不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。
三、临床表现由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。
例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，而后再逐渐出现腹膜炎征象。
1.腹痛腹膜炎最主要的症状是腹痛。
疼痛的程度随发病的原因、炎症的程度、年龄、身体素质而异。
一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。
深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故病人不愿变动体位。
疼痛多自原发灶开始，随炎症扩散至全腹，但仍以原发病变部位较为显著。
2.恶心、呕吐腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。
3.发热及脉快年老衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。
脉搏通常随体温的升高而加快。
如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。
4.感染中毒严重时，常出现高热、大汗、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。
后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥，呼吸急促，腹肌紧张，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，休克，酸中毒。
若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
5.腹部体征表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。
腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。
压痛、腹肌紧张、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹，而以原发病灶部位最为显著。
腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而轻重不一。
可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。
而老年人、幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。
直肠指检：直肠前窝饱满及触痛表示盆腔感染或形成盆腔脓肿。
6.化验及X线检查白细胞计数增高。
腹部X线检查：肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象；胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视），这在诊断上具有重要意义。
据叩诊或超声引导下腹腔穿刺或抽液可帮助诊断。
四、诊断据据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。
五、治疗原则1.非手术治疗对病情较轻或病程较长超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。
2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
(1)手术适应证①经上述非手术治疗6~8h后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重，腹膜炎病因不明确且无局限趋势者。
(2)手术包括①原发病的处理；②彻底清理腹腔；③充分引流及术后处理等。
(3)急性腹膜炎术中腹腔放引流管的指征①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
六、各种腹腔脓肿的病因发病学及治疗原则1.膈下脓肿(1)病因病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。
(2)治疗原则较大的脓肿首选手术治疗。
手术途径有三：经前腹壁肋缘下切口，经后腰部切口，经胸壁切口。
2.盆腔脓肿(1)病因是盆腔化脓性疾病的结果。
(2)治疗原则应用药物治疗辅以热水坐浴，温热水灌肠或物理透热等疗法。
较大的脓肿须手术治疗。
3.肠间脓肿(1)病因脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛的粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻。
如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。
(2)治疗原则确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。
同步综合练习一、选择题A型题男性,48岁,入急诊室诊断为急性弥漫性化脓性腹膜炎48h,病因不明,查体：BP80/100mmHg,P100次/分,神清,面色苍白,四肢湿冷,心肺听诊未闻及异常,腹平坦,全腹均有压痛,反跳痛(+),肌紧张(+),肠鸣音弱。
1.病人出现休克,应属于()A.出血性休克B.感染性休克C.损伤性休克D.神经性休克E.心源性休克2.病人出现休克,原因为()A.大量毒素的吸收B.大量液体丧失于腹腔C.中毒性心肌炎D.毒素吸收和血容量减少E.急性呼吸衰竭3.为确定诊断,最有价值的辅助检查是()A.白细胞分类计数B.血尿淀粉酶C.直肠指诊D.腹部X线平片E.腹腔穿刺4.急性腹膜炎发生严重休克的原因为()A.大量毒素的吸收B.大量液体丧失于腹腔C.中毒性心肌炎D.毒素吸收和血容量减少E.MODS5.急腹症的病人腹腔内穿刺液为带臭味的血性液，最可能为()A.腹腔结核B.绞窄性肠梗阻C.急性出血坏死性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔E.胆囊穿孔6.继发性化脓性腹膜炎的病原菌感染一般都为()A.大肠杆菌B.链球菌C.葡萄球菌D.绿脓杆菌E.混合感染7.致病菌进入腹腔后，机体的反应中下列哪项是正确的()A.腹腔充血水肿B.腹膜失去固有光泽C.产生大量清晰的浆液性渗出液D.渗出液中含有大量中性粒细胞E.以上都对8.继发性腹膜炎的腹痛特点为()A.阵发性全腹绞痛B.逐渐加重的阵发性腹痛C.剧烈、持续性全腹痛，原发部位最显著D.高热后全腹痛E.疼痛与进食有关9.继发性腹膜炎有休克表现，应首选哪种治疗方法()A.积极抗休克，不考虑手术治疗B.积极抗休克，如休克纠正则用非手术治疗C.积极抗休克的同时进行手术D.立即手术E.积极抗休克，如休克不能纠正应延缓手术男，30岁，2h前突然上腹刀割样痛，迅速波及全腹，不敢直腰走路。
检查：舟状腹，腹肌强直，有腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。
10.应考虑的诊断()A.阑尾穿孔B.溃疡病穿孔C.胆囊穿孔D.绞窄性肠梗阻E.急性出血性胰腺炎11.进一步明确检查的简便方法()A.血淀粉酶测定B.白细胞计数及分类C.X线腹部平片D.尿淀粉酶测定E.腹腔穿刺抽液检查淀粉酶量12.应考虑初步治疗措施为()A.禁食、持续胃肠减压B.输液C.静滴抗生素D.6～8h后症状不见好转应考虑手术治疗E.以上都对B型题A.腹式呼吸基本消失B.腹部压痛最显著的部位C.腹肌强直呈板状D.右下腹柔软无压痛E.腹胀、肠鸣音消失13.对弥漫性腹膜炎的病因有价值的为()14.可以排除阑尾炎的体征为()15.溃疡病急性穿孔的体征为()16.老年人腹膜炎的重要体征为()C型题A.腹膜腔穿刺B.腹部透视C.两者均可D.两者均不可17.腹部钝器伤伴面色苍白、脉搏细速和血压下降的病人最适宜的检查是()18.急性弥漫性腹膜炎可以考虑的检查是()A.原发性腹膜炎B.继发性腹膜炎C.两者都有D.两者都无19.腹腔穿刺抽出的液体为无臭混浊液体时为()20.腹腔穿刺抽出的液体为稠厚脓液时为()21.腹腔穿刺抽出的液体为清亮液体时为()A.急性化脓性腹膜炎B.急性单纯性肠梗阻C.两者均有D.两者均无22.腹胀()23.腹膜刺激症状()A.禁食B.胃肠减压C.以上都对D.以上都不对24.急性腹膜炎病人保守治疗应采取()X型题25.诊断性腹腔穿刺的适应证()A.急性肠梗阻B.急性腹膜炎原因不明C.原有溃疡病穿孔，腹痛合并右膈下游离气体D.疑有腹内脏器出血者26.腹膜炎早期的病理改变为()A.水、电解质紊乱B.腹腔内脓肿形成C.感染性休克D.腹内叩出移动性浊音27.急性腹膜炎的主要临床表现()A.腹膜刺激征B.肠鸣音增强C.发热、腹痛D.白细胞计数均增高28.腹膜炎形成后可发生下列哪些转归()A.局限性腹膜炎自行修复痊愈B.形成局限性脓肿C.感染扩散，形成弥漫性腹膜炎D.形成粘连性肠梗阻29.关于急性化脓性腹膜炎，下列哪几项是正确的()A.病原菌以大肠杆菌最多B.主要临床表现是腹痛、触痛及腹肌强直C.病因中以急性阑尾炎为主D.婴儿、儿童的原发性腹膜炎多为血行播散而来30.急性化脓性腹膜炎导致休克是由于()A.心肌功能障碍B.细菌毒素吸收C.肝功能衰竭D.有效循环血量减少31.经常有膈下游离气体的情况有()A.胃、十二指肠溃疡穿孔B.腹部手术后2周内C.肠道外伤穿孔D.阑尾穿孔32.下列哪几项急腹症在诊断有困难时，可采用诊断性腹腔穿刺()A.机械性肠梗阻B.腹腔内出血C.消化道出血D.急性腹膜炎33.腹膜刺激征可见于()A.绞窄性肠梗阻B.急性出血坏死性胰腺炎C.消化道穿孔D.急性腹膜炎34.右膈下脓肿的X线摄片表现为()A.膈下气液面B.肋膈角模糊或有积液C.胃受压移位D.膈肌升高，运动受限35.诊断盆腔脓肿的主要根据()A.膀胱刺激征B.下腹坠胀不适C.里急后重D.直肠前壁触痛、肿块，有波动感36.急性弥漫性腹膜炎的主要体征为()A.腹式呼吸减弱或消失B.腹胀C.腹部压痛及反跳痛D.脉搏加快37.继发性腹膜炎可由下列哪些疾病引起()A.胃十二指肠溃疡急性穿孔B.外伤性内脏破裂C.女性生殖器官化脓性炎症D.肝硬化腹水合并感染二、名词解释1.Secondary peritonitis2.Subphrenic abscess3.Primary peritonitis三、填空题1.壁层腹膜由和的分支支配，痛觉敏感，定位；脏层腹膜主要受自主神经支配来自和末梢，痛觉定位多局限于；重刺激时常引起心率变慢、血压下降和。