6.腹膜透析专家共识

维持性腹膜透析（腹透）共识

前言

腹膜透析是终末期肾衰竭患者的一种成功的肾脏替代治疗方法，它为终末期肾衰竭患者的生存提供可能。为使腹膜透析治疗更合理、更规范，更经济，以提高患者的生存率和生活质量，有必要建立以循证医学为基础的临床实践指南或共识。国外的K/DOQI腹透指南，即是根据循证医学的要求，在收集大量文献的基础上，由专家们筛选、整理、讨论而形成的，对腹透临床具有很好的指导意义。

但在我国，直接引用这些指南也还存在一些问题：第一，指南是根据国外的资料而来，是否适合我国的国情？第二，这些指南公布以来，近年来又出现了不少重要的研究，从而对一些问题的看法又有了新的认识。第三，在腹膜透析中，还有一些重要的问题由于难以进行大规模、随机对照的高质量研究，从而缺乏指南，需要先形成一些共识来加以规范。

为此，由全国肾脏病界组成的专家小组，在2005年7月召开了第一次会议，讨论并制定了这一《维持性腹膜透析共识》，以供大家在实践中参考。

一、患者的选择：

大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但为了保证腹透的疗效，在选择透析方式时应考虑一些社会、生理和心理上可能影响腹透效果的因素。对于腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病等患者一般不适宜腹透。

二、时机的选择：

1.早期转诊：

应在普内科、全科医师及心内科、内分泌科、风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识，诸如慢性肾脏疾病（CKD）分期分层。一旦确诊CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的制订，以延缓肾脏疾病的进展。一旦进入CKDIV期，做好肾替代治疗准备以改善透析后的生存率。

2.适时透析(healthy start)：

一般当患者残肾功能下降至Krt/V<2.0 （相当于Ccr<9-14ml/min.1.73m2）可考虑开始肾脏

替代治疗。但若患者无明显尿毒症症状与体征，又无营养不良表现（如体重及血清白蛋白水平稳定或升高、SGA评分为良好）时，可暂不透析。推荐Krt/V在1.5~1.7时可考虑开始腹透。糖尿病肾病患者结合临床，可适当更早开始透析。

三、植管

１．导管选择：长期透析留置导管选用双克夫Tenchoff管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。

２．导管植入的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植入时的每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。

３．植入导管要点

１）切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。

２）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。

３）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。

４）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。

５）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。

４．手术方式

1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。

2）腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术。

３）穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。５．植管后休整期

1）为提高导管的长期生存，尽可能在植管后二周才开始透析。

2）如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（<1500ml）间歇性透析。

3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。

６．术后护理

1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。

2）在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。换药时应由受过培训的专业人员严格按照无菌要求操作。

3）一旦出口完全愈合，应每天检查出口，并使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。

四、出口和隧道感染

１．出口感染的诊断：

出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长符合出口感染的诊断。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。

２．出口感染的治疗：

１）首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素有效。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。

２）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并常需联合用药。

３）加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1-2次。

３. 出口感染的预防：

1）最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意手的清洗。

2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。

４．隧道感染的诊断

1）隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。

2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，以及早明确是否有隧道感染。

５．隧道感染的治疗

１）对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。

２）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗２周无效者应及早拔管。

６．出口感染和隧道感染的预后

１）预后，与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。

２）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。

五、腹膜炎

１．腹膜炎的诊断：具备以下三项中的二项：

１）腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；

２）腹透流出液中WBC计数>100/ml，中性粒细胞>50%；

３）腹透流出液中培养有病原微生物的生长。

２．腹膜炎的预防

1）腹膜炎仍然是腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。

２）最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。

３）腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。

４）每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少一次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。

５）植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前一小时及术后12小时内静脉注射1克第一代头孢菌素。

３．腹膜炎的治疗

１）在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养。不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。

２） 经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。各单位也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第一代头孢菌素，阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。

３）待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。

４）用药途径：