我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验

《中国卫生经济》第29卷第5期（总第327期）2010年5月

随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。

目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。

1国内各地医保支付方式改革的目的

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证

医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

2各地医保支付方式改革的方向与趋势

当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社

会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。

在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农

*基金项目：国家深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室（国家发展改革委社会司）2008年《医保费用支付方式比较研究》课题部分研究成果。

①上海市卫生发展研究中心上海200040②上海市医疗保险咨询中心

上海

200040

作者简介：谢春艳(1982-)，女，硕士学位，实习研究员；研究方向：卫生政策分析与评价；E-mail ：xiechunyan_2009@ 。

我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验*

谢春艳①，胡善联①，孙国桢②，丁汉升①，林

海①，荆丽梅①，王贤吉①，江力波①，何江江①

摘

要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全

国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。

关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验中图分类号：F842.684

文献标识码：B

文章编号：1003-0743(2010)05-0027-03

Exploration and Experience of Provider Payment System Reform in China ／XIE Chun-yan,HU Shan-lian,SUN Guo-zhen,et al.∥Chinese Health Economics ，2010,29(5)：27-29

Abstract ：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med -ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa -rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.

Key words ：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience First-author ’s address:Shanghai Health Development and Research Center ，Shanghai ，200040，China

医疗保障

我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验——

—谢春艳等

合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果。

各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1]。

3各地支付方式改革的经验教训

3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标

支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善。

此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2]。

3.2根据当地具体情况设定支付方式

实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立。

实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来。

3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力

混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平。

各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整。

3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持

医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施。

3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善

各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善。

4政策建议

4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付

4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费。

4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量。

4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种付费。

4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继