血管紧张素转换酶抑制剂

资料提示：糖尿病早期，即使无高血压， 应用 ACEI 亦可以减轻蛋白尿，并延缓病情进 展；对肾炎伴高血压的病人，用 ACEI 后，高 血压降低的同时，蛋白尿减少可达40%；对无 重度低蛋白血症的肾病综合征，即使无高血压， 用 ACEI 亦可以减轻蛋白尿。且用药前肾小球 滤过率愈接近正常，降低蛋白尿的效果越明显， 而对已有肾小球严重硬化者，使用常规 ACEI 剂量则无效。 ----摘录自：血管紧张素转换酶抑制剂在肾内科的合理应用
药物选择:
1级高血压 多数THIAZ，可选用ACEI ARB BB CCB
2级高血压
多数2种药物联合：THIAZH和ACEI 或 ARB 或 BB 或 CCB
并发临床情况的药物选择
糖尿病 慢性肾脏疾病 THIAZ BB ACEI ARBCCB ACEI ARB
2) 保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展

② ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能 舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压 力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小 球硬化，对肾功能起保护作用。 ③ 抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通过抑制 AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ对TGF-β IL-6,PDGF,纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促 进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉 积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。

– 治疗目的: 糖尿病和肾脏病患者目标血压:
<130/80ｍｍＨｇ,>50岁患者ＳＢＰ尤其要达标
[选摘自：美国预防、检测、评估和治疗高血压全国 联合委员会第七次报告(ＪＮＣ Ⅶ)]
附：血压临床分类及药物选择:
ＳＢＰ(ｍｍＨｇ) 正常 高血压前期 1级高血压 2级高血压 <120 120～139 140～159 ≥160 和 或 或 或 ＤＢＰ(ｍｍＨｇ) <80 80～89 90～99 ≥100

当各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存 肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存 肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化 废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。


使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机
制如下：
①全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力
ACEI的不良反应


1 咳嗽
是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服 用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始， 伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于 夜间加重。也有产生流涕，咽痛，声音嘶哑，甚至诱 发哮喘，多发于用药的第一周内，半数患者能耐受， 不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。在早期的 研究中对咳嗽的估计不足，也未与评价。近年的大量 研究表明，终止使用一种ACEI的患者约29%与咳嗽事 件有关，且女性高于男性，老年人高于青年人，对伴 有高血压的病人，ACEI导致咳嗽的病例以气急，喘气 更为明显，并可导致健康状况的恶化。
叶任高等




4) 改善高脂血症
ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的 LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细



胞的浸润，防止肾硬化发展。

. 5) 在肾移植中的应用
①治疗肾移植后高血压，蛋白尿




②治疗肾移植后红细胞增多症
③在慢性排斥反应中发挥一定积极作用
ACEI
—angiotensin-converting enzyme inhibitor
RAS（肾素-血管紧张素系统）及 其抑制剂的作用环节
血管紧张素原 A ACEI ↓ 肾素 ←-肾素抑制剂

缓激肽 抑制↓ 血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）


↓←转换酶（ACE）→↓ ↓ 糜蛋白酶（心，肺）〓即非ACE途径




5. 减少肾脏中AngⅡ的抗利尿及减少醛固酮分泌，促 进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增 加肾脏血液流量及肾小球滤过率。
．ACEI在肾脏病中的应用
1）.治疗高血压


高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠 功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。

ACEI通过抑制ACE，阻断AngⅡ合成，进而减少 醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此 对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。
对血管：激活血管平滑肌细胞的血管紧张素Ⅱ受 体，引起血管收缩，增加外周血管阻力，此为直接作 用； AngⅡ能间接促进外周交感神经末梢释放去甲肾 上腺素和增加中枢交感神经放电，从而导致外周交感 神经张力增高，引起全身广泛的血管收缩。 2. 对肾脏：直接收缩肾脏血管及增加肾交感神经张力， 降低肾血流量，降低髓质的血流量可减少钠的排泄； 促进醛固酮合成与分泌，增加水钠潴留。 3. 对心脏：AngⅡ作用于心肌细胞的AT受体，促进去 甲肾上腺素释放，表现为正性肌力和正性频率作用； AngⅡ收缩冠状动脉可导致心肌细胞肥大，引起心室 重构。
Байду номын сангаас


ACEI的作用机制

通过抑制ACE减少AngⅡ的生成，降低周围 循环与血管组织RAS活性
1. 舒张动，静脉，降低外周血管阻力
2. 减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成， 舒张血管 3. 减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及 外周交感神经活性降低 4．防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性


. 3)减少蛋白尿


① ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压 下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高 血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。

② ACEI改善AngⅡ对系膜细胞的收缩作用，调节肾 小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜 （GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的 排泄
降解物 血管紧张素Ⅱ (AngⅡ) ↓ ←氨基转肽酶 血管紧张素Ⅲ（AngⅢ） ↓ 血管紧张素Ⅱ受体（ATⅠ受体）←ATⅠ受体阻断剂





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收缩血管 促交感神经递质释放 中枢神经系统作用 促醛固酮分泌，促进水钠的重吸收 细胞增殖
血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)的作用

1.