个人计划生育情况登记表
北京计划生育服务单
![北京计划生育服务单](https://img.taocdn.com/s3/m/a619959a185f312b3169a45177232f60ddcce703.png)
北京计划生育服务单
北京市计划生育服务中心。
尊敬的申请人:
您好!感谢您选择北京市计划生育服务中心进行计划生育服务。
为了更好地为您提供服务,我们需要您填写以下信息,请您如实填写,谢谢!
一、基本信息。
1. 姓名:
2. 性别:
3. 年龄:
4. 身份证号码:
5. 联系电话:
6. 居住地址:
二、婚育情况。
1. 婚姻状况:
2. 配偶姓名:
3. 配偶身份证号码:
4. 已育子女情况:
子女姓名及年龄:
子女身份证号码:
5. 是否曾进行过计划生育手术:
是/否(如是,请填写手术时间及地点):
三、计划生育意愿。
1. 是否有生育意愿:
2. 如有生育意愿,计划生育时间:
3. 如无生育意愿,是否愿意进行避孕措施:
是/否(如是,请填写避孕措施选择):
四、其他信息。
1. 是否有计划生育相关需求:
是/否(如是,请填写具体需求):
请您如实填写以上信息,并在填写完成后及时提交给工作人员,我们将严格保密您的个人信息,并为您提供优质的计划生育服务。
如果您在填写过程中有任何疑问或需要帮助,请随时向工作人员咨询,我们将竭诚为您服务。
感谢您的配合,祝您身体健康,家庭幸福!
北京市计划生育服务中心敬上。
计划生育基本信息登记表
![计划生育基本信息登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/848395730b4c2e3f572763e4.png)
计划生育基本信息登记表
医疗机构名称:
法人代表:主要负责人:主管单位
医疗机构类别:所有制形式:经营性质:
详细地址:
单位联系电话:负责人联系电话
执业许可登记号(医疗机构代码):
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证(副本)核准有计划生育专业:无□,有□;
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日:计划生育技术服务项目:计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置(取出)宫内节育器(环)□、人工流产□(吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□)、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目:终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数:人;计划生育技术服务人员数:人
超声诊断设备台数:台;床位数:
填表人:填表日期:。
表4:发展对象计划生育审核登记表
![表4:发展对象计划生育审核登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/c0dba1cc0c22590102029def.png)
处理情况
处理时间
处理机关
本人所在单位意见 领导签字 领导签字
计生部门意见
(公章) 年 月 日
(公章) 年 月 日
注:1、干部职工党员发展对象政审时填此表,一式三份由组织部、计生局、本人档案式三份由组织部、乡镇党委、本人档案各存一份。
附表4:
发展对象计划生育情况审核登记表
年 姓名 工作单 位 配偶姓 名 工作单 位 子女姓名 生育 (收 养)子 女情况 性别 出生年月 政治面貌 职务 性别 出生年月 政治面貌 职务 性别 孩次 出生年月 政策内 政策外 照顾生育 原因 批准机关及 证件号码 月 日
基本事实 政策外 生育情 况 党纪 政治 经济 本人或配偶参加 计生服务情况 本单位计生责任目标 完成情况 需要向组织说明的 其它情况
计划生育情况审核登记表
![计划生育情况审核登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/726245f2fc0a79563c1ec5da50e2524de518d0ba.png)
计划生育情况审核登记表姓名:性别:出生日期:户口注册地:婚姻状况:最高学历:现工作单位:联系电话:一、基本信息根据国家计划生育政策要求,现向您登记计划生育情况,请您如实填写以下信息:1.1 是否已婚:(是/否)如果是已婚,请填写以下子项:配偶姓名:配偶性别:配偶出生日期:配偶最高学历:配偶工作单位:配偶联系电话:1.2 是否曾生育过子女:(是/否)如果是曾生育过子女,请填写以下子项:子女个数:长子/长女出生日期:次子/次女出生日期:其他子女出生日期:二、计划生育措施2.1 是否采取了计划生育措施:(是/否)如果是采取了计划生育措施,请填写以下子项:措施名称:措施实施日期:措施具体情况:2.2 如果未采取计划生育措施,请填写以下子项:未采取计划生育措施原因:是否了解并掌握常见的避孕知识:(是/否)三、计划生育观念3.1 目前对于计划生育的理解和认识:3.2 对计划生育政策的态度和认同程度:3.3 是否参加过相关的计划生育宣传活动:(是/否)如果是参加过,请填写以下子项:宣传活动的时间和地点:宣传活动内容的理解和感受:四、生育情况4.1 如果未生育,请填写以下子项:未生育原因:4.2 如果有生育计划,请填写以下子项:计划生育时间:预计生育子女个数:是否已在相关单位或社区进行生育登记:(是/否)五、其他信息补充请在此栏目填写其他与计划生育相关的信息,并附上相关证明材料(如避孕药指导单、计划生育手册等):六、声明本人承诺所填写的信息准确无误,如有隐瞒或提供虚假信息,愿意承担相应的法律责任。
填表人签名:填表日期:审核人员:审核日期:备注:本登记表仅供计划生育政策的实施、监管和统计使用,信息将严格保密,不得用于其他用途。
生育服务登记表一孩
![生育服务登记表一孩](https://img.taocdn.com/s3/m/cb50ed31cd7931b765ce0508763231126edb771b.png)
生育服务登记表
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表;生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认;
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况;生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息;
3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案;
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女;
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写;
6. 此表在村居计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印;负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私;
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠;
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻,双方初婚;
男方,身份证号码, 女方,身份证号码,双方于年月日结婚;
双方均未生育子女,也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形,现申请办理生育服务证;我们对上述情况的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的生育服务证自发证之日起即无效;
特此承诺;
男方姓名手模:女方姓名手模:
身份证号码:身份证号码:
户籍地址:户籍地址:
现居住地地址:现居住地地址:
联系电话:
年月日年月日。
计划生育手术登记表
![计划生育手术登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/66534367a98271fe910ef96c.png)
联 编 年 系 姓名 身份证号 号 龄 电 话源自XX市计划生育手术情况登记表
宫内节育手术 绝育手术 流产 皮下 吻合 埋植 术 麻醉流产 是 是 否 否 放 药 置 物 是否 皮 是 流 麻醉 下 否 产 意外 埋 植 是 否 取 出 皮 下 埋 植 是 否 输 精 管 吻 合 术 是 否 输 医生 备 卵 签名 注 管 吻 合 术 放置宫内 取出宫内 输精管绝 输卵管绝育 负压吸引术 钳刮术 节育器 育 检 节育器 查 是 是 是 是 是 是是 是是 日 否 是 否 是 否 是 否 否 是 否否是 否 否是 期 是 子 否 是 子 否 是 阴 否 是 肠 膀 否 是 子 人 否 是子 人否 否 宫 感 否 宫 感 否 囊 感 否 管 胱 感 否 宫 流 感 否宫 流感 穿 染 穿 染 血 染 损 损 染 穿不染 穿 不染 孔 孔 肿 伤 伤 孔全 孔全
干部个人计划生育情况审核登记表1
![干部个人计划生育情况审核登记表1](https://img.taocdn.com/s3/m/099c3ba649649b6648d74795.png)
姓 名
性别
出生年月
政治面貌
工作单位
安国市纪委监委
职 务
配偶姓名
性别
出生年月
政治面貌
工作单位
职 务
子女姓名 性别 孩次 出生年月 政策养)子女
情况
批准机关及 证件号码
基本事实
处理情况
处理时间
处理机关
政策外 生育处 理情况
党纪
无
政纪
经济
需要向组 织说明的 其他情况
本人所在单位意见
批准生育第二个子女计生部门意见
领导签字
领导签字
(公章)
(公章)
年 月 日
年 月 日
注:1、在干部考察时填报此表,由组织、人事部门装入本人档案;
2、此表一式三份,本人工作单位、计生、组织部门各一份。
13、干部个人计划生育情况审核登记表
![13、干部个人计划生育情况审核登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/fb0beb44c850ad02de8041bc.png)
姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 职 性 别 出生年月 务
工作单位 配偶姓名 工作单位 子女姓名 生育(收 养)子女 情 况 性别 孩次 出生年月 政策内 政策外
政治面貌 职 务
照顾生育 批准机关及 原因 证件号码
基本事实 政策外 生育处 理情况
处理情况 党纪 政纪 经济
处理时间
处理机关
需要向组 织说明的 其它情况 本人所在单位意见 领导签字 领导签字 计生部门意见
年
(公) 月
日
年
(公章) 月
日
此表一式三份,本人工作单位、计生部门、人事部门各一份。
生育服务登记表(一孩)模板
![生育服务登记表(一孩)模板](https://img.taocdn.com/s3/m/1a4d018dcaaedd3382c4d3be.png)
生育服务挂号表之巴公井开创作
拟生育第一、二个子女的, 生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表.生育服务挂号为备案制, 非行政许可与行政确认.
2.挂号人须如实反映自己及配偶的婚姻与生育情况.生育后填写此表的, 还应在“已生育补挂号”一栏填写新生儿的信息.
3.挂号人挂号信息与事实不符, 造成违法后果的, 相关部份可依法追究挂号人法律责任;将依法将挂号人失信行为记入政府及相关部份诚信档案.
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数, “其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育挂号时填写, 第一孩生育挂号不用填写.
6. 此表在村(居)计生专干处领取, 也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印.负责挂号的计划生育工作人员, 应当呵护挂号人的隐私.
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠.
一孩许诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻, 双方初婚.
男方, 身份证号码 ,
女方, 身份证号码, 双方于年月日结婚.
双方均未生育子女, 也未收养子女, 没有法律规定禁止生育的情形, 现申请规画《生育服务证》.我们对上述情况的真实性负责, 如有不实, 愿意承当相应的法律责任, 所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此许诺.
男方姓名(手模):女方姓名(手模):
身份证号码:身份证号码:
户籍地址:户籍地址:
现居住地地址:现居住地地址:
联系德律风:
年月日年月日。
计划生育服务证登记表
![计划生育服务证登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/9fd715cf8662caaedd3383c4bb4cf7ec4afeb6f8.png)
计划生育服务证登记表姓名:____________________性别:____________________身份证号:____________________家庭住址:____________________户籍:____________________籍贯:____________________联系电话:____________________服务对象:____________________服务地点:____________________1. 申请人基本信息姓名:____________________性别:____________________出生日期:____________________身份证号:____________________文化程度:____________________婚姻状况:____________________2. 配偶基本信息姓名:____________________性别:____________________出生日期:____________________身份证号:____________________文化程度:____________________工作单位:____________________联系电话:____________________3. 婚姻状况婚姻登记日期:____________________是否有子女:____________________如有子女,请填写子女信息:_____________________________________________________子女姓名出生日期身份证号码4. 计划生育史婚后避孕方法:____________________曾遭受的流产次数:____________________是否使用过紧急避孕措施:____________________如使用过紧急避孕措施,请填写具体情况:_____________________________________________________ 5. 健康状况是否有慢性疾病:____________________如有,请填写具体病名和就诊情况:_____________________________________________________病名就诊情况6. 申请服务项目请选择您需要的服务项目(可多选):- 婚前保健- 孕前保健- 孕产保健- 产后保健- 避孕咨询与指导- 接生服务- 同房期关爱- 家庭规划咨询7. 申请人声明本人保证以上填写的信息真实有效,并同意接受计划生育服务机构的相关管理和服务。
生育服务登记表模板常用
![生育服务登记表模板常用](https://img.taocdn.com/s3/m/83688bd83169a4517623a32e.png)
生育服务登记表模板(可以直接使用,可编辑优质资料,欢迎下载)生育服务登记表生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数,“其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村(居)计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书XXX计生办:我们二人系合法夫妻,双方初婚。
男方,身份证号码,女方,身份证号码,双方于年月日结婚。
双方均未生育子女,也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形,现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的法律责任,所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名(手模):女方姓名(手模):身份证号码:身份证号码:户籍地址:户籍地址:现居住地地址:现居住地地址:联系:年月日年月日长治市个人计划生育情况登记表注:此页由个人如实填写,单位审核后存入本人档案。
广东省生育登记表编号:注:本登记表本一式两份:县(市、区)或市级卫生计生局、镇(街)卫生计生机构各存一份。
申领广东省计划生育服务证信息登记表编号:求职登记表应聘岗位:填表日期:年月日。
计划生育情况登记表
![计划生育情况登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/8f4843c8e43a580216fc700abb68a98271feacce.png)
计划生育情况登记表姓名:性别:出生日期:婚姻状况:户籍:现居住地:联系电话:一、个人信息1. 姓名:________ 性别:________ 出生日期:________2. 户籍:________ 现居住地:________ 联系电话:________3. 婚姻状况:________ 孩子数量:________二、夫妻双方信息1. 丈夫情况:a) 姓名:________ 出生日期:________b) 职业:________ 所在单位:________c) 教育程度:________d) 是否农民:________e) 健康状况:________f) 是否已经通过计划生育手术:________2. 妻子情况:a) 姓名:________ 出生日期:________b) 职业:________ 所在单位:________c) 教育程度:________d) 是否农民:________e) 健康状况:________f) 是否已经通过计划生育手术:________三、计划生育情况1. 本人是否了解国家计划生育政策:________2. 是否参加计划生育宣传教育:________3. 是否适龄婚姻登记:________4. 是否遵守一对夫妻一孩政策:________5. 是否参与节育措施:________a) 采用的节育方法:________b) 是否定期进行体检:________四、计划生育措施1. 接受节育手术情况:a) 计划生育手术时间:________b) 手术类型:________c) 手术医院:________d) 手术结果:________2. 使用避孕药具情况:a) 避孕药具种类:________b) 使用时间:________3. 采用其他避孕措施情况:a) 避孕措施种类:________b) 使用时间:________五、计划生育措施效果1. 是否避孕成功:________2. 有无意外怀孕情况:________3. 如有意外怀孕,请填写以下信息:a) 发生时间:________b) 是否终止妊娠:________c) 终止妊娠手术时间:________d) 终止妊娠手术医院:________e) 终止妊娠手术结果:________六、意见与建议1. 对计划生育政策的认可程度:________2. 如有任何意见或建议,请填写:________请如实填写上述信息,并保证信息的准确性和完整性。
国家工作人员计划生育情况登记表
![国家工作人员计划生育情况登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/deb6d66831b765ce050814bd.png)
编号:
出生年月
职务(职称) 任职时间
配 偶 情 况
出生年月 再婚年月 职务 女 出生年月 出生年月
审批原因
证号
审批时间
超生处理
党纪
政纪
经济处罚 时间金额
其他需 要说明 的事项
所在单 位意见
主要负责人(签字) 年 月 日(盖公章)
所在乡镇 (社区) 意见 主要负责人(签字) 年 月 日(盖公章)
注:“职务调整”指建档以后的职务有变化再填写。“审批原因”指病残、双独、单独、再婚、少数民族等。
附表一
国家工作人员计划生育情况登记表
单位名称:
姓名 本 人 情 况 婚姻状况 职务调整 家庭住址 姓名 婚烟状况 工作单位 现有子女数 第一孩姓名 生 第二孩姓名 育 (抱养) 子 女 情 是否持证 况 政策内外 政策内外 男 性别 性别 性别 初婚年月 民族
单位性质:ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别 初婚年月 时间、职务 民族 再婚 年月 时间职务 电话
广东省生育登记表全集文档
![广东省生育登记表全集文档](https://img.taocdn.com/s3/m/f47ccfb469eae009591bec61.png)
广东省生育登记表全集文档(可以直接使用,可编辑实用优质文档,欢迎下载)广东省生育登记表编号:注:本登记表本一式两份:县(市、区)或市级卫生计生局、镇(街)卫生计生机构各存一份。
申领广东省计划生育服务证信息登记表编号:广东省第十二届人民代表大会常务委员会公告(第3号)《广东省安全生产条例》已由广东省第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议于2021年9月27日修订通过,现将修订后的《广东省安全生产条例》公布,自2021年1月1日起施行。
广东省人民代表大会常务委员会2021年9月27日广东省安全生产条例(2002年10月13日广东省第九届人民代表大会常务委员会第三十七次会议通过根据2006年9月28日广东省第十届人民代表大会常务委员会第二十七次会议《关于修改〈广东省安全生产条例〉的决定》修正 2021年9月27日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议修订)第一章总则第一条为了加强安全生产工作,防止和减少生产安全事故(以下简称事故),保障人民群众生命、健康和财产安全,促进经济社会协调发展,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规,结合本省实际,制定本条例。
第二条本条例适用于本省行政区域内生产经营单位的安全生产以及相关的监督管理活动。
法律、法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的,适用其规定。
第三条安全生产工作应当坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针,建立生产经营单位负责、政府监管、职工参与、行业自律和社会监督的机制。
第四条生产经营单位是安全生产的责任主体,其主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责;分管安全生产工作的负责人直接监督管理安全生产工作;其他分管负责人、相关人员在履行岗位业务工作职责的同时履行安全生产工作职责。
第五条县级以上人民政府应当将安全生产工作纳入国民经济和社会发展规划,落实安全生产监督管理责任制,建立、健全由有关部门和单位组成的安全生产领导协调机制,统筹协调本行政区域内安全生产工作的重大事项。
个 人 计 划 生 育 情 况 登 记 表
![个 人 计 划 生 育 情 况 登 记 表](https://img.taocdn.com/s3/m/58abd1207cd184254b3535ef.png)
个 人 计 划 生 育 情 况 登 记 表登记时间: 年 月 日
姓 名性别出生
年月
政治 面貌
工作单位职务
配偶姓名性别出生
年月
政治 面貌
工作单位职务
生育或收养子女情况子女姓
名
性别孩次
出生年
月
性 质
照顾生育
原因
批准机关
及证件号
码
计划内计划外
违反计划生育政策处理情况基本事实处理情况处理时间处分机关党纪
政纪
经济
需要向组
织说明的
问 题
单位负责人(签字) 计生部门审查人(签字)(单位公章) (计生部门章)
年 月 日 年 月 日注:此表由个人如实填写,存入本人档案。
计划生育审批表
![计划生育审批表](https://img.taocdn.com/s3/m/1993b4e7dc3383c4bb4cf7ec4afe04a1b171b06a.png)
计划生育审批表申请人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
户籍所在地:
联系电话:
婚姻状况:
现有子女情况:
配偶信息:
姓名:
性别:
出生日期:
身份证号码:
户籍所在地:
联系电话:
计划生育申请信息:
1. 申请计划生育的原因及意愿:
2. 是否曾经提交过计划生育申请,若有请提供相关材料:
3. 是否愿意接受计划生育政策培训及指导:
4. 是否愿意使用避孕措施,若愿意请注明具体方法:
5. 是否知晓计划生育政策及相关法律法规:
6. 是否同意进行计划生育操作(如绝育手术等),若同意请注明具体操作方式:
申请人声明:
本人保证以上填写的信息真实有效,如有虚假陈述,愿承担相应的法律责任。
申请人签名:日期:
配偶声明:
本人同意并支持申请人提交计划生育申请,保证上述填写的信息真实有效,如有虚假陈述,愿承担相应的法律责任。
配偶签名:日期:
注:请务必根据实际情况填写以上信息,并在所需项签字确认。
计划生育审批结果将根据所提交的材料进行综合评估,并依据国家计划生育政策进行审批。
感谢您的配合!。
拟提拔重用对象个人执行计划生育政策审查登记表
![拟提拔重用对象个人执行计划生育政策审查登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/69b3e8da050876323112121d.png)
(单位盖章)
主要负责人签字:年月日
说明:1、社会扶养费征收情况写明时间、数额、收缴单位、依据文件;党
政纪处理情况应写明依据文件、处理种类、处理时间、处理机关。
2、生育二孩为计划内的,写明审批依据及审批机关。
计划生育政策审查登记表
姓名
民族
性别
出生年月
职务
配偶姓名
民族
性别
出生年月
单位职务
生育及处理情况
孩次
性别
出生年月
政策内外
社会扶养费征缴情况
党政纪
处理情况
所在单位审查意见:
(单位盖章)
主要负责人签字:年月日
社区、行பைடு நூலகம்村审查意见:
(单位盖章)
主要负责人签字:年月日
乡镇(办事处)审查意见:
(单位盖章)
主要负责人签字:年月日
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个人计划生育情况登记
表
附件1
登记时间: 年 月 日
姓 名
性别
身份证号
政治面貌 工作单位
职 务 配偶姓名
性别
身份证号 政治面貌 工作单位
职 务 生育或 收养子女 情况
子女姓名
性别 孩次 出生年月
性 质
照顾生育 原因 批准机关及证件号码
计划内
计划外
违反计划 生育政策 处理情况
基 本 事 实
处 理 情 况 处 理 时 间
处分机关及文号
党纪 政纪 经济
1
需要向组织说明的问题
未 婚
初 婚 离 异
再 婚 其 他
单位或主管部门审查意见
注:此表由个人如实填写,一式贰份,存入本人档案一份,县人口和计生局一份,本单位留存一份
负责人(签字): (公章)
年 月 日
计生部门审查人(签字):
(计生部门章)
年 月 日。