重性精神病个案管理

健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗

重性精神病个案管理档案姓名：

现住址：

监护人：

联系电话：

责任医生：

三桥镇中心卫生院公共卫生科印制

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规格

重性精神疾病患者个人信息补充表

个案管理计划

重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病患者随访服务记录表

附件2

重性精神疾病患者随访服务记录表

三桥镇中心卫生院健康体检表

姓名：性别：年龄：岁家庭住址：

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

姓名：编号□□□－□□□□□

注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。