长城会姜述斌教授：超滤治疗左心衰竭

长城会姜述斌教授：超滤治疗左心衰竭
在10月30日长城会心脏功能与心力衰竭分会场上，来自新疆维吾尔自治区中医医院的心血管专家姜述斌教授，就“体外超滤-心脏负荷容量管理的金标准”议题，作了题为“超滤治疗急性左心衰竭”的精彩报道。

心力衰竭是指心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损。

其症状主要为呼吸困难和乏力，体征主要为肺部湿罗音、颈静脉压力升高和水肿。

引起心衰的原发病有冠心病、高血压和风湿性心瓣膜病等。

一、心衰根据LVEF分类
1. EF≤40%，为射血分数降低性心衰（HF-REF），收缩性心衰；
2. EF≥45%，为射血分数保留性心衰（HF-PEF），舒张性心衰；
a. 41%＜EF＜49%，为临界HF-PEF，治疗与HF-PEF相似；
b. EF＞40%，为HF-PEF已改善。

根据心衰进展速度和严重程度，心衰分为慢性心衰和急性心衰，急性心衰为心脏急性失代偿、新发性心衰。

目前，慢性心衰的主要治疗目标为改善症状、防止和延缓心室重构、减少住院和改善生存率，
推荐药物治疗为“心衰治疗金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体你拮抗剂），且重在预防。

急性心衰为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并伴有组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。

姜教授指出，90%的急性失代偿性心衰是液体潴留导致的容量负荷过重所致，而急性心衰突出的临床表现为液体潴留，引起肝肺肠道等脏器和周围组织充血，由此产生一系列临床症状，故其容量管理极其重要。

二、HF-REF的药物治疗
1.利尿剂
1.1 首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

1.2 噻嗪类，适用于轻度液体潴留、伴有高血压的患者。

1.3 保钾利尿剂
但袢利尿剂及噻嗪类的常见不良反应为水电解质紊乱，且利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留，如下图：
利尿剂是把双刃剑，用其利，难以避其弊，目前临床上处于两难的选择。

2014年心衰指南指出：超滤的适应证为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗的患者和低钠血症（钠＜110 mmol/L），且伴有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射
减弱或消失、呕吐以及肺水肿等的患者；超滤对急性心衰有益，但并非常规治疗手段；UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗更能有效地移除体内过剩钠，并可降低因心衰再住院率。

三、最新研究
姜教授指出，体外超滤将可能成为未来心衰治疗的新方向，并介绍了一项关于超滤治疗心衰的最新研究，如下：
1. 研究对象
2009年11月至2014年5月我院CCU共收治难治性心衰（ADHF）患者329例，按以下纳入标准和排除标准筛查，入选52例进行研究。

2. 纳入标准
以ADHF为主要临床诊断的住院患者，入院前口服呋塞米80 mg/d利尿效果不佳，并具备（1）及（2）-（7）内二项或更多者。

（1）经医院伦理委员为批准，并签署知情同意书；
（2）呼吸困难评分小于等于4分；
（3）肺部湿罗音；
（4）阵发性夜间呼吸困难；
（5）端坐呼吸；
（6）肝大或腹水；
（7）颈静脉怒张；
（8）X线肺水肿或胸水。

3. 排除标准
有下列情况之一者，不入选本研究：
（1）急性冠状动脉综合征；
（2）肌酐≥3 mg/dL（265.8 μmol/L）；
（3）收缩压≤90 mm Hg；
（4）红细胞压积（HCT）≥45%；
（5）肝素抗凝禁忌症；
（6）严重瓣膜狭窄；
（7）全身感染；
（8）参加其它临床试验。

4. 研究方法
（1）使用超滤设备。

（2）治疗方法：双侧肘中静脉放置16G滞留针，或穿刺股静脉放置8F双腔管建立体外循环血路，用肝素生理盐水充分预冲管路和滤器后或连接患者，超滤速度从200 ml/h起步，负责医师根据病情调节，最大不超过500 ml/h，血泵速度为20-30 ml/min。

（3）有效性指标：总超滤液量；超滤前后体重的变化；超滤前后呼吸困难评分；经皮血氧饱和度。

安全性指标：超滤期间和超滤后72小时内发生的死亡、心肌梗死和心衰加重；需要药物治疗和干预的收缩压降低；写好了治疗前后血电解质、肾功能、血气（PH值、HCO3-）、血小板计数和血红蛋白的变化；血管穿刺部位出血、血栓、感染；体外循环和滤器内凝血。

5. 结果
（1）有效性指标评估：
超滤时间持续11.2±7.6（8-22）小时，总超滤量为4489±1548（1944-7613）ml，超滤期间和超滤后72小时内无死亡、心肌梗死、心急衰竭加重等不良事件，治疗期间无有治疗意义的低血压事件发生。

（2）超滤前后疗效性指标的变化，如下图：
2例股静脉穿刺处渗血，未予处理自愈。

1例滤器内凝血，更换后继续治疗。

超滤前后血电解质、肾功能、酸碱平衡、血红蛋白和血小板计数无明显变化。

（3）安全性指标变化
6.结论
（1）超滤能有效消除心力衰竭患者的液体潴留，迅速缓和患者呼吸困难症状；
（2）治疗过程安全，无严重不良事件；
（3）体外循环液量少；
（4）静脉入路创伤小；
（5）无需置换液内环境稳定。

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