胃部分切除术

胃部分切除术

胃部分切除术

【名称】

胃部分切除术（Partial Gastrectomy）

【概述】

根据切除胃范围的大小,胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术（Subtotal Gastrectomy）、半胃切除术（Hemigastrectomy）及胃窦切除术（Antrectomy）。根据胃切除的部位分为远端胃切除及近端胃切除术。通常应用的胃大部切除术的范围是切除胃远端的70%~75%。这个范围切除线的标志大约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯胃网膜左动脉终末支近侧第2支处的连线。半胃切除的标志约相当于胃小弯侧胃左动脉第2胃支与胃大弯侧胃网膜左右动脉相交接处的连线。胃窦切除的界线可以胃角切迹上2cm至胃大弯侧的垂直线为标志或以迷走神经的前Latarjet神经终末支（即“鸦爪”支）的最近端一支

与大弯侧垂直连线为胃窦胃体的分界标志（图1）。

图1 不同胃切除的手术范围

1－胃大部分切除范围；2－半胃切除范围；

3－胃窦切除范围

胃部分切除（通常指胃远端部分切除）后胃肠道的重建方式有胃十二指肠吻合及胃空肠吻合两类。

（1）胃部分切除胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ）：将胃的残端直接与十二指肠残端吻合。这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图2）。

图8

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助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清不要损伤（图11）。游离十二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。行BillrothⅠ式重建时至少应分离出2~3cm；行BillrothⅡ式重建时只需1~2cm即可。十二指肠第1段游离后，于幽门下方上两把Ｋocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图12）。

将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉。通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切断结扎。也可以在胃左动脉分为前后支处分别切断结扎（图13）。

将胃壁小弯侧脂肪组织清除，于小弯侧预定横断胃体部位用不吸收线缝一针做牵引及标志。于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳，方向与胃大弯垂直，钳夹长度约4cm（相当于十二指肠的宽度，亦即吻合口的宽度），再于有齿血管钳的远端及近端各上一把肠钳暂时夹闭胃腔。沿有齿血管钳的远侧切断胃体，切至与有齿血管钳夹部等长（图14）。

图11

图12

图13

并切除。采用订书机式胃肠吻合技术完成的吻合口实际上是十二指肠与胃后壁的端侧吻合。这种吻合方式比较符合十二指肠第1段由前向后行走的解剖关系，避免了可能发生的吻合口处扭曲或折叠现象。

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图30

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3．Billroth Ⅱ式胃大部切除术

（1）胃及十二指肠的游离方法同Billroth Ⅰ式手术。

（2）切断十二指肠及缝合残端：于幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳，在两钳之间切断十二指肠，将胃向左侧翻开（图32）。

关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合，也可用连续缝合法。间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线，先不打结，松开有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎，然后再加一层浆肌层缝合。连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。缝线暂不抽紧（图33）。缝毕，松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧，打结（图34）。然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合（图35）。

十二指肠残端较长时，可在十二指肠远端上一把肠钳，横断十二指肠后残端开放，用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合（图36）。再加浆肌层缝合（图37）。

十二指肠溃疡病变范围大，瘢痕组织多或有后壁穿透时，残端缝

（3）横断胃体：于胃体部小弯侧预定切断部位上一把XF60或XF90，可根据胃体部的宽度来选择。XF夹住胃体小弯侧后，大弯侧留出约4~5cm的宽度，上一把有齿血管钳。钳尖端应与XF相接（图50）。

旋转尾端螺丝，调整间距至1~2mm，然后“击发”完成缝合。沿XF及有齿血管钳的远侧切断胃体，去除胃远端组织（图51）。残端小弯侧出血点用不吸收线做“8”字缝合止血，再加不吸收线做浆肌层间断缝合（图52）。

图49

图50

图51

图52

（4）胃空肠吻合（结肠前）：提起近端空肠距屈氏韧带15~20cm处上一把肠钳暂时夹闭空肠。于对肠系膜侧剪去全层肠壁一小片,直径约1cm大小。用血管钳将此切口稍加扩张，用6号不吸收线沿切口边缘做绕边的连续荷包缝合。放开胃残端的有齿血管钳使胃残端开放，吸净胃内容物。用一血管钳进入胃腔于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处向外戳一小口再将GF抵针座的中心杆经此孔插入胃腔经胃残端伸出（图53）。

助手握住中心杆将抵针座经空肠的切口放入肠腔并收紧结扎空肠的荷包缝合线。再将GF器身套于中心杆上并顺中心杆进入胃腔，顶住并推动胃后壁与抵针座靠近（图54）。

抵针座与针座靠拢后旋转尾端螺丝调节间距至1~2mm，然后“击发”完成吻合（图55）。

取出GF后再用XF关闭缝合胃残端并加不吸收线间断浆肌层缝合。